TEMA 4.3 Valoración De Enfermería Obstétrica En La Etapa Prenatal

CONCEPTO

El control prenatal (CP), se define como el conjunto de acciones médicas y asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud, a fin de controlar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el nacimiento y la crianza del recién nacido con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiológico. Es parte de un proceso destinado a fomentar la salud de la madre, el feto y la familia.

OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL

1. Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y del niño.

2. Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal.

3. Aliviar molestias y síntomas menores del embarazo.

4. Preparar a la embarazada para el nacimiento y la crianza del recién nacido.

5. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.

6. Detectar alteraciones en la salud materna y fetal.

CARACTERÍSTICAS DEL CONTROL PRENATAL

Para que el control prenatal pueda garantizar resultados favorables para la salud materno– fetal, es necesario que sea precoz, periódico, completo y de alta cobertura.

a) Precoz: Debe iniciarse en el primer trimestre del embarazo, en cuanto se haya diagnosticado el embarazo para establecer sin temor a dudas la fecha probable de parto y las semanas de gestación, para posibilitar las acciones de prevención y promoción de la salud y detectar factores de riesgo.

b) Periódico: Para favorecer el seguimiento de la salud materna y fetal, es necesario que la mujer asista a sus consultas programadas de manera periódica. La continuidad en las consultas prenatales permitirá efectuar acciones de promoción a la salud y de educación para el nacimiento. También favorecerá la identificación oportuna de factores de riesgo y el seguimiento de problemas de salud materno o fetal que se hayan identificado, así como el efecto de los tratamientos establecidos para recuperar su tratamiento.

c) Completo: Las consultas prenatales deben ser completas en contenidos de evaluación del estado general de la mujer, de la evolución del embarazo y de los controles e intervenciones requeridos según edad gestacional.

d) Cobertura: Para disminuir las altas tasas de morbi-mortalidad materna y perinatal, es preciso brindar programas de control prenatal a todas las embarazadas.

ORGANIZACIÓN DE LAS CONSULTAS PRENATALES

La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio, recomienda que la mujer tenga un promedio de 5 consultas prenatales, programadas de la siguiente manera:

Z  Primera visita en el primer trimestre

Z  Segunda visita: de la 22 a la 24 semana

Z  Tercera visita: de la 27 a la 29 semana

Z  Cuarta visita: de la 33 a la 35 semana y

Z  Última visita: de la 38 a la 40 semana. (A partir de dichas SDG las visitas serán cada semana).

En cada visita prenatal se realizan actividades e intervenciones que tienen como objetivo mantener la salud materno – fetal, identificar oportunamente factores de riesgo y en consecuencia actuar para cancelar o atenuar dicho factor, y preparar a la mujer y si es posible a su pareja y familia para el nacimiento, lactancia y crianza de su hijo (a).

TIPOS DE CONSULTA

TIPO DE CONSULTA	FECHA OPORTUNA		PRINCIPALES ACCIONES
Primera Consulta		Entre las semanas 4   y 6	Elaboración de historia clínica Corroborar diagnóstico de embarazo Detectar el embarazo de alto riesgo Solicitar exámenes clínicos de rutina.
Consultas subsecuentes		Es conveniente efectuarlas en las semana 10, 15, 20, 25, 30, 33, 36 y 37	Interrogatorio de los principales síntomas frecuentes en la primera mitad y(nauseas, vómitos, etc.) y en la segunda mitad (agruras, meteorismo, insomnio, etc.) del embarazo. Inicio de movimientos fetales Aumento de peso corporal Control de signos vitales Búsqueda de signos y síntomas de alarma Solicitud de exámenes de laboratorio y gabinete necesarios para el diagnóstico.
Última consulta		Entre las semanas 38  a la 40.	Además de los datos anteriores se requiere, sobre todo en pacientes primigestas, realizar una valoración pélvica, considerando:      Morfología de la pelvis      Amplitud de los diámetros pélvicos      Altura de la presentación      Condiciones del cérvix

PRIMER CONTROL

El interrogatorio debe ser detallado y metódico para que no se escapen algunos datos de valor. Durante la anamnesis es muy importante tener en cuenta el aspecto emocional y el estado anímico tan alterado en muchas gestantes por el temor consciente o inconsciente que tienen hacia el proceso reproductivo.

Se elabora la historia clínica que es documento que permite al médico formular un diagnóstico, establecer un pronóstico e instituir un tratamiento.

Elementos de la Historia Clínica:

1.    Ficha de Identificación

2.    Antecedentes Hereditarios y Familiares

3.    Antecedentes personales no patológicos

4.    Antecedentes quirúrgicos

5.    Antecedentes alérgicos

6.    Antecedentes ginecoobstétricos

7.    Padecimiento actual

8.    Interrogatorio por aparatos y sistemas

9.    Exploración Física general

10. Inspección Abdominal

11. Medición del fondo uterino

12. Palpación del útero y su contenido

13. Auscultación

14. Tacto vagina (solo cuando es necesario)

15. Conclusiones diagnósticas

16. Pronóstico

PROGRAMA EDUCATIVO

Durante el control prenatal se debe desarrollar un programa educativo orientado hacia la preparación de la futura madre:

Z  Vacunas: Toxoide tetánico; la primera dosis se aplica en la semana 22, al mes la segunda, a los seis meses la tercera, al año la cuarta y el último refuerzo un año después.

Z  Control odontológico: Los cambios de pH de la saliva podrían ser uno de los mecanismos del aumento de caries.

Z  Peso: El control se hace en la primera visita y se continúa vigilando su crecimiento mensual. De preferencia es mejor pesar a la gestante a la misma hora, con ropa semejante y siempre en la misma balanza

Z  Tensión arterial: Se debe efectuar en las siguientes posiciones: decúbito dorsal, lateral izquierdo y sedente. La tensión arterial media TAM, es de gran ayuda para detectar precozmente la hipertensión que se desarrolla en el embarazo. Una TAM de 90 o más, debe considerarse como un signo de alarma para desarrollar preeclampsia

Z  Fórmula:

     TAM: Sistólica + (Diastólica) X 2

                                    3

Z  Fetocardia: La presencia de los ruidos cardiacos fetales es un signo positivo del embarazo. La intensidad y el ritmo de los latidos fetales se modifican cuando avanza el embarazo. Es muy importante diferenciar los latidos fetales de la frecuencia cardiaca materna; los del feto son asincrónicos con los de la madre y puede fluctuar entre 80 y 85 latidos por minuto.

Z  Movimientos fetales: Durante el control prenatal se debe indagar la fecha de aparición de los primeros MF; en las visitas subsiguientes, es una pregunta obligada a todas las embarazadas.

Z  Alimentación: La mayoría de las embarazadas deben consumir entre 2000 y 2500 calorías, necesita proteínas en mayor cantidad que las demás personas su ingestión va de 70 a 80 gramos de las cuales 2/3 partes de ellas son de origen animal, mientras que el resto es de origen vegetal; los carbohidratos aumentan a medida que avanza la gestación, los requerimientos pueden ser de 150 gramos en el primer trimestre y aumenta hasta 200 gramos en el último; los lípidos el promedio diario es de 100 gramos de grasa. Es importante que consuma por lo menos ocho vasos de agua al día.. se recomienda el uso de sulfato ferroso a la dosis de 200mg al día, calcio 600mg y ácido fólico entre 400 y 800 ug por día.

Z  Ejercicio: se recomienda que lo realice sin llegar al cansancio

Z  Viajes: se recomienda un descanso cada 2 horas y hacer movimientos activos de las extremidades para disminuir o evitar la tromboflebitis.

Z  Lavados vaginales y relaciones sexuales: no están recomendados los lavados durante el embarazo por el peligro de una infección amniótica. Las relaciones sexuales solo se recomienda evitarlas en las dos o tres últimas semanas; si por el contrario, existen antecedentes de aborto se debe prohibir.

Z  Glándulas mamarias: a partir del 5to mes, la embarazada debe hacer masajes suaves  las glándulas y aplicar a los pezones, una preparación a base de vaselina o lanolina.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA

Z  Sangrado por vía vaginal

Z  Vómitos persistentes

Z  Disuria o hematuria

Z  Cefalea continua

Z  Salida de líquido por vagina

Z  Ausencia de movimientos fetales

Z  Edema local o generalizado

Z  Dolor abdominal tipo cólico 

Z  Hipertermia

Z  FACTOR DE RIESGO: Es la característica o atributo biológico, ambiental o social que cuando está presente se asocia con un aumento de la posibilidad de que la madre, el feto o ambos sufran daño.

Los problemas que con mayor frecuencia se asocian con morbimortalidad son prematurez, asfixia perinatal, malformaciones congénitas e infecciones. Por ello las estrategias de control prenatal se orientan a la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de las patologías que condicionan los problemas enunciados.

La evaluación inicial de los factores de riesgo se realiza en base a:

A) HISTORIA OBSTÉTRICA

Z  Muerte fetal o  neonatal previa.

Z  Tres o más abortos sucesivos.

Z  Peso de nacimiento previo bajo 2,500 g o sobre 4,500 g.

Z  Parto prematuro previo menor de 35 semanas.

Z  Anomalía congénita.

Z  Hospitalizaciones por HTA, preeclampsia o eclampsia en el último embarazo.

Z  Cirugía uterina previa.

 B) COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ACTUAL

Z  Gestación múltiple.

Z  Edad materna menor de 16 años o mayor de 40.

Z  Isoinmunización por factor RH.

Z  Sangrado vaginal.

Z  Presión arterial diastólica igual o mayor a 90 mmHg al momento del control.

C) PATOLOGÍAS MÉDICAS GENERALES

Z  HTA

Z  Diabetes Mellitus insulinodependiente.

Z  Patología renal o cardiaca.

Z  Abuso de sustancias, incluido el alcohol.

D) FACTORES SOCIOECONÓMICOS

Z  Extrema pobreza

Z  Desnutrición.

Z  Obesidad.

Z  Actividad laboral inadecuada.

 

Z  Biometría hemática.  Valora la Hemoglobina (Hb). Una Hb menor a 11, será considerada como anemia.

Z  Química Sanguínea. Descartar la posibilidad de diabetes gestacional.

ESTADO	VALORES mg/dl
AYUNO	60 - 90
PREPRANDIAL	60 - 105
POS PRANDIAL	MENOR DE 120

Z  Grupo Sanguíneo y Rh. Si la mujer fuera RH negativo, referir para que se le realice la prueba de Coombs indirecta. En el caso de que no estuviera sensibilizada, se realizará profilaxis anti-D a las 28 semanas.

Z  VDRL. Para detectar sífilis en el embarazo.

Z  Examen general de orina. Posibilidad de infección en el tracto urinario.

La capacidad de hacer un diagnóstico preciso de embarazo depende de la interpretación de los signos y síntomas del conocimiento de las pruebas de laboratorio disponibles, además de la disposición de la madre para facilitar la exploración y referir información.

El diagnóstico del embarazo se ha clasificado en trimestres, semanas y en signos de presunción, probabilidad y certeza (subjetivos y objetivos).

DATOS DE PRESUNCIÓN

Z  Amenorrea (ausencia de la mestruación),  retraso menstrual superior a 10 días: no siempre presente ni indicativo. Una mujer puede estar embarazada y en el momento de la implantación y puede producir una hemorragia de implantación, mastalgia (dolor mamario), psialorrea (exceso de salivación), astenia y adinamia (cansancio y fatiga), somnolencia,  movimientos fetales (en las primíparas ocurre después de la semana 16 y en las multíparas después de la semana 14), presencia de épulis (gingivitis), signos mamarios (crecimiento, hiperpigmentación del pezón, signos cervicovaginales, leucorrea ( incremento del flujo vaginal), polaquiuria, poliuria,nicturia, irritabilidad.

SIGNOS LOCALES PARA EL DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN VULVA, VAGINA, UTERO Y CUELLO UTERINO

SIGNO DE CHADWICK	Color cianótico de la vulva y la vagina.
SIGNO DE GOODELL	Color cianótico del cérvix.
SIGNO DE OSSIANDER	Pulso de la arteria cervico-vaginal fácilmente palpable al realizar el tacto (6ª. Semana)
SIGNO DE PISCACHECK	Asimetría de los ángulos uterinos.
SIGNO DE GAUSS	Exagerada movilidad del cuello, como si fuera independiente del resto del útero, debido a la relajación del istmo.
SIGNO DE DICKINSON	Aumento notable del diámetro antero posterior del útero predominando sobre el transverso.
SIGNO DE MC´DONALD	El cuello uterino y el útero pueden ser flexionados con facilidad en su unión (7ª. Y 8ª. Semana).
SIGNO DE VON FERNWALD	Reblandecimiento irregular del fondo uterino sobre el sitio de implantación (4ª. y 5ª. semana).
COMPLEJO SINTOMATICO DE HEGAR	Serie de cuatro signos investigados en el istmo  uterino con exagerada relajación que permite llevar al útero en diferentes direcciones con palpación bimanual (6ª. semana).

DATOS DE PROBABILIDAD

Crecimiento uterino evidente 7ª. Semana: presencia de soplo uterino auscultable por estetoscopio de Pinard después de la semana 20, presencia de contracciones de Braxton Hicks.

Alrededor de la semana 12 el útero comienza a sobresalir por encima del pubis. Hasta entonces es necesario hacer un tacto. Signos:

Z  Útero blando, aumentado.

Z  Signos de disociación cuerpo: con los dedos en la vagina fijamos el cuello movemos el cuerpo y si fijamos el cuerpo modificamos el cuello.

Z  El útero ante el estímulo táctil se va a contraer.

DATOS DE CERTEZA

Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal a partir de la semana 20 de gestación, palpación del contorno fetal a partir de la semana 24 de gestación, aparición de los núcleos de osificación en Radiografía simple de abdomen a partir de la semana 16 de gestación, aparición del saco gestacional a partir de la semana 4-5 de embarazo a través de USG.

Z  CASTELAZO, Germán. Fundamentos en Ginecología y Obstetricia. Edit. Méndez editores, México, 2004, p.1.64-1.65.

Z  BOLERO, Jaime y Jubiz, Alfonso, Obstetricia y ginecología, Ed. Ga., 1999, 96-105 p.

ELABORADO POR: González Yáñez Leslie Diana y Sabino Antonio Edith