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ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
INDUCCION Y CONDUCCION DEL PARTO
ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICA
AMNIORREXIS
- HERRERA DIONICIO GABRIELA
- LOPEZ SUAREZ SONIA LLHARELI
- PROFA: CRISTINA CORDOVA CABAÑAS
OBSTETRICIA I
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INTRODUCCIÓN:
Entendemos por parto a la serie de procesos concatenados que conducen a la expulsión del contenido uterino, o sea, el producto de concepción (feto y anexos ovulares).
Es un proceso fisiológico que, en la mayoría de los casos, no requiere de la adopción de medidas especiales.
No obstante, hoy día y de forma habitual, el parto se realiza bajo una dirección médica, con el fin de:
Detectar precozmente los problemas que puedan surgir en madre y feto, adoptando las medidas adecuadas.
Favorecer y eventualmente acelerar el proceso fisiológico, evitando el desgaste materno y fetal.
Mitigar o evitar dolor y molestias mediante la aplicación de técnicas analgésicas o anestésicas a la madre.
La dirección médica del parto es lo que llamamos parto dirigido. Pese a ser una situación continua y evolutiva, el parto se divide en una serie de fases o períodos con características y requerimientos asistenciales especiales, que variarán según el momento en que nos encontremos.
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO:
Este puede producirse de manera artificial por medio de una amniotomía (amniorrexis) o con la administración de oxitotoxicos. En algunas pacientes, en especial las que presentan estados que se pueden agravar por la continuación del embarazo, la inducción tiene un propósito importante; pero esta contraindicada si el embarazo es normal.
Selección de pacientes
En realidad es difícil inducir el trabajo de parto en forma segura a menos que esté a punto de iniciarse de forma espontanea, se presentan muchas complicaciones con esto porque se intenta en mujeres que en realidad aun nos están listas para iniciarlo. En la mayoría de los casos el estado del cuello es el mejor indicador del probable éxito de la inducción si el cuello está firme, no sin borrarse y ocupa una posición en la parte posterior de la vagina, es probable que los intentos de inducción no tengan éxito. Si es necesario el parto inmediato se debe considerar la operación cesárea. Por otra parte, por lo general es posible iniciar el trabajo de parto cuando el cuello es blando, borrado parcialmente dilatado y situado a la mitad de la vagina.
Indicaciones
En su mayoría se realizan por preeclampsia-eclampsia o hipertensión crónica, complicaciones por hemorragia y rotura prematura de membranas.
Ø Preeclampsia y eclampsia o hipertensión crónica: Si progresa la gravedad de la preeclamsia-eclamsia o la hipertensión crónica no se puede controlar mediante tratamiento médico, es necesario el parto. La mayoría de las pacientes puede tener un parto vaginal después de que se induce el trabajo de parto.
Ø Complicaciones por hemorragia: Puede ser necesario el parto en una mujer con placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta, para controlar la hemorragia. Si se puede lograr con seguridad por vía vaginal es preferible a la operación cesárea.
Ø Rotura prematura de membranas: Significa la rotura espontanea antes de que se inicie el trabajo de parto, presentándose entre un 10-12% de todas las embarazadas. La principal complicación que la acompaña es la infección que causa muerte fetal y neonatal.
El periodo latente es el intervalo entre la rotura y el inicio del trabajo de parto. Por lo general es corto cuando las membranas se rompen casi al término, pero entre menos avanzado sea el embarazo mayor es el periodo latente.
La principal preocupación clínica de la rotura de membranas de manera prematura es la infección intrauterina y sus consecuencias para el feto y la madre. Quizá la cavidad amniótica ya estaba invadida por bacterias cuando se rompieron las membranas; si no es así, la infección se puede desarrollará después. La decisión de cuando interrumpir el embarazo se basa en la posibilidad de la infección fetal y materna grave contra los riesgos de prematurez. Lo último puede ser mayor que la infección, en especial si no existe una unidad de cuidados neonatales intensivos.
Se debe examinar a la paciente para confirmar rotura de las membranas y determinar la posición fetal y el grado de borramiento y dilatación cervical. En forma ocasional, la salida súbita de orina o de secreciones vaginales o cervicales delgadas puede simular el chorro liquido que se presenta cuando se rompen las membranas. Si se expone el cuello con un especulo estéril, se puede determinar el carácter del líquido. Si se observa vernix caseosa está claro que las membranas se han roto. El líquido amniótico no contaminado con sangre, meconio o secreciones vaginales producirá un patrón de helecho cuando se le permite secarse en una laminilla de vidrio.
El pH del líquido amniótico es alcalino. La identificación de células fetales teñidas de anaranjado en una muestra coloreada con azul de Nilo confirma la presencia de líquido amniótico. Debido a la posibilidad de introducir bacterias, no se deben presentar más exámenes después de que se ha confirmado la rotura de membranas.
Por lo general la rotura prematura de membranas es una indicación de parto si el embarazo es de por lo menos 36 semanas de duración y el feto es maduro. Entre mayor sea el tiempo transcurrido a partir de las membranas antes de que nazca el niño mayor es la posibilidad de corioamnionitis e infección fetal. Las bacterias entran al feto por aspiración del líquido amniótico y exudados infectados o a través del torrente sanguíneo a partir de focos de infección en la placenta. Sin embargo algunos estudios recientes han tenido buenos resultados para los recién nacidos.
Son difíciles las decisiones sobre el mejor momento para el nacimiento de prematuros. Aunque por lo menos 50% de los que pesan entre 800 y 1000g sobreviven si se inicia el tratamiento en una unidad de cuidados neonatales intensivos en forma inmediata después del parto, es preferible mantener al feto en un ambiente intrauterino normal que en la unidad de cuidados intensivos.
Si no existe una de estas unidades se debe de trasladar a las pacientes con rotura prematura de membranas a un centro perinatal para la atención del parto.
Para ayudar a determinar si el parto inmediato es necesario, se pueden obtener muestras de líquido amniótico mediante aspiración transabdominal a partir de bolsas aisladas identificadas mediante ultrasonido. Si el líquido no está infectado, el riesgo para el feto es pequeño, y se puede permitir que el embarazo continúe. Al contrario si la cavidad amniótica esta muy contaminada, por lo general se debe terminar el embarazo, en especial si el feto es maduro y con buena probabilidad de sobrevivir y desarrollarse de forma normal. No existe motivo para retardar el parto con la esperanza de que la supervivencia sea mejor si el feto es estresado; no existen pruebas de que lo anterior sea eficaz. Un estudio reciente mostro una relación entre un volumen bajo de líquido amniótico en estas pacientes y un aumento en el riesgo de infección. Anteriormente, estas pacientes de alto riesgo no se podían valorar mediante amniocentesis.
Se debe interrumpir el embarazo si la madre presenta fiebre o se inicia el trabajo de parto. Se puede diagnosticar corioamnionitis, la inducción con oxitocina es adecuada.
Con frecuencia la operación cesárea es necesaria si el trabajo de parto no evoluciona o se detecta sufrimiento fetal, también es adecuada si se diagnostica posición de nalgas u otra posición anormal, o cualquier otra anormalidad como prolapso de cordón.
Otras indicaciones incluyen ciertas pacientes con diabetes sacarina, prediabetes, sensibilización por Rh, pielonefritis recurrente y muerte fetal intrauterina repetida, contraindicada en mujeres normales.
Se puede inducir mediante amniorrexis, por goteo intravenosos de una solución de oxitocina 1:1000, combinación de ambos o con prostaglandinas.
Por lo general el trabajo de parto se inicia poco después de la amniorrexis si la cabeza está bien encajada y el cuello blando, borrado parcialmente dilatado y en la posición anterior. Es apropiado el empleo de oxitocina si el trabajo de parto no se ha iniciado seis horas después de la amniotomía.
Los peligros principales de la amniotomía para inducir el trabajo de parto son el prolapso, del cordón que se puede presentar incluso si la cabeza está bien fija en la pelvis y la falla de la inducción. A menos que se puedan estimular las contracciones con oxitocina si la amniotomía nos las induce, los riesgos de infección aumentan.
No se debe de practicar con frecuencia a menos que la cabeza este encajada. Se debe administrar oxitocina con bastante cuidado, ya que el médico no puede determinar por anticipado que tan reactivo es el útero. Una dosis excesiva puede conducir contracciones tumultosas, que pueden lesionar al feto e incluso romper al útero en multíparas.
Se inicia la administración intravenosa de una solución de dextrosa al 5% y se asegura la aguja en vena. Se conecta mediante una bomba de venoclisis a los tubos del primer equipo de solución intravenosa, una segunda solución de 1 L dextrosa 5% mas 1ml (10U) de oxitocina. Se ajusta el flujo de la solución glucosada al 5% a 5 g/min, lo suficiente para conservar el flujo constante.
Si el útero no responde en 20 o 30 minutos se puede aumentar la dosis a 1mU/min y en forma gradual hasta que las contracciones sean similares a las de un trabajo de parto normal.
Es importante que una persona permanezca con la paciente durante la inducción, registrando la duración de cada contracción y revisando el pulso y la presión sanguínea con frecuencia. Durante la fase inicial de la inducción, las contracciones uterinas y FCF se pueden registra con monitores externos en cuanto es posible, saben sustituir por un sistema de registro de presión intrauterina y un monitor en el cuero cabelludo del feto. Si las contracciones se hacen tetánicas, recurren con demasiada frecuencia o duran demasiado, se debe reducir la velocidad de la venoclisis.
Se debe limitar la dosis total de oxitocina en cualquier periodo no iinterrumpido. Estan contraindicadas las grandes dosis de oxitocina en culakier periodo no interrumpido
ASISTENCIA AL PERÍODO DE LATENCIA:
Puede compararse con el período prodrómico. En él se inicia la dinámica uterina y se modifican las partes blandas hasta alcanzar las condiciones que definen el inicio del parto. En las primíparas dura por término medio unas 8 horas y media, pudiendo alargarse hasta unas 20 horas ó más. En las multíparas dura alrededor de 5 horas.
Diagnóstico del parto:
El parto se manifiesta a través de unos signos y síntomas:
Dinámica uterina (Dolor): El primer síntoma que suelen aquejar las pacientes de parto suele ser la aparición de contracciones como molestias o dolores (aunque la palabra "dolor" debe evitarse en el trato con la gestante y parturienta). En el preparto se inician las contracciones de manera irregular en su intensidad, duración e intervalo de aparición: Si la paciente se acuesta en decúbito lateral y se administra un espasmolítico desaparece toda dinámica parásita, persistiendo las auténticas contracciones de parto, que poco a poco se van regularizando. Al inicio del parto se tienen ya alrededor de 2-3 contracciones/10 minutos, que poco a poco aumentan hasta las 3-5 contracciones/10 minutos durante el mismo.
Cambios cervicales:
a) Borramiento (-afinamiento): Hace referencia al acortamiento la porción vaginal del cuello uterino, hasta la desaparición del mismo, de tal suerte que, con el borramiento completo, el cuello queda convertido en un simple orificio central de bordes finos (en "papel de fumar").
Se expresa como cuello formado, semiborrado o borrado, o expresando el porcentaje de la longitud existente (p.ej. cuello 40% borrado). Cabe diferenciar el borramiento del afinamiento, que es la pérdida de grosor cervical, entendiendo como tal la longitud completa del canal cervical: Un cuello puede estar borrado, pero grueso (no afinado).
b) Dilatación: El orificio cervical interno inicialmente mide unos pocos milímetros en los que no cabe un dedo. Con la dinámica se inicia su dilatación que se expresará por los dedos que caben en el mismo sin forzarlo: Punta de dedo, dedo justo, dedo holgado, dos dedos, y luego por centímetros hasta la dilatación completa (10-12 cm), en que no se palpa cuello alrededor de la presentación.
c) Centralización: Al inicio del parto el cuello se encuentra en posición posterior respecto al eje de la vagina, centralizándose a medida que evoluciona el parto.
d) Maduración: Con el desarrollo del parto cambia la consistencia del cuello uterino, que se va reblandeciendo.
Se valora la consistencia por los grados de Calkins:
IV: Como el cartílago de la oreja.
III: Como el cartílago del ala de la nariz.
II: Como el labio.
I: Como el higo maduro.
Otros síntomas:
a) Expulsión del tapón mucoso: Al inicio del acortamiento y dilatación del cuello uterino se expulsa su tapón mucoso, como una mucosidad más o menos sanguinolenta. Es un signo prodrómico que no indica que se haya iniciado el parto, que aún puede tardar algunos días.
b) Amniorrexis: Rotura de la bolsa de las aguas, espontánea o artificial. No indica necesariamente que se haya iniciado el parto. Cabe valorar el aspecto del líquido amniótico, que debe ser claro y transparente, debiendo sospecharse sufrimiento fetal ante aguas meconiales.
c) Reducción de movimientos fetales.
d) Reducción de altura del fondo uterino.
- Ingreso en sala de dilatación:
- Previamente a la paciente, preferentemente en ayunas, se le coloca un enema para vaciar el contenido intestinal y evitar la contaminación fecal en el expulsivo.
- Practicar venoclisis: Ante cualquier complicación debe existir una vena canalizada antes de que la paciente pudiera entrar en shock y dificultarlo extraordinariamente en estas circunstancias. Se prefunden soluciones de electrolitos y energéticas (suero fisiológico, Ringer lactato, glucosa, dextrosa, etc).
- Lavado y rasurado del periné, finalizando en la zona perianal, por ser la más contaminada. Pintado del periné con solución antiséptica. Puede diferirse al expulsivo.
- Eventual amniorrexis, si la bolsa está íntegra: Se observa el color de la aguas. Se acelera el parto. Colocación de la paciente en decúbito lateral.
- Controles periódicos (Cada 30-60 minutos en principio): Los datos son recogidos en un esquema general de los mismos que se conoce como partograma.
- Constantes maternas: Pulso, tensión arterial, temperatura. FCF: Auscultación a intervalos o con cardiotocografía (externa o interna), incluso con pulsioximetría (medición transcutánea constante de la pO2 fetal).
ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTÉTRICAS:
Causas del dolor en el parto:
Las causas del dolor en el parto son diversas y en dependencia del momento del mismo: En la fase de dilatación el dolor viene condicionado por la isquemia del miometrio condicionada por las contracciones y por la dilatación cervical. En el expulsivo se añade la compresión y distensión del canal del parto y de la musculatura perineal y del suelo pélvico, junto a las posibles intervenciones que a este último nivel se realizan (episiotomías). El umbral de dolor es extraordinariamente variable de mujer a mujer. Al respecto, en ocasiones, la reducción de la ansiedad de la parturienta, a través de la psicoprofilaxis obstétrica recibida y la adecuada atención del personal durante el parto, podría ser casi suficiente en algunos casos.
Tipos de analgesia/anestesia obstétricas:
Analgésicos y sedantes: Durante la dilatación por vía parenteral (i.m. o i.v. lenta): Analgésicos: Petidina (Dolantina®): Probablemente el más usado. Aunque su acción analgésica es muy potente, no elimina completamente el dolor de la dilatación. Como todos los mórficos atraviesa la placenta y puede producir depresión respiratoria neonatal si se administra a dosis alta o en la proximidad del expulsivo. Sus efectos secundarios más frecuentes son los vómitos (por ello suele asociarse a prometacina) y la desorientación. Pentazocina (Pentazocina Prodes®, Sosegon®).
Buprenorfina (Buprex®): Junto al anterior es una alternativa a la petidina, aunque con mayor riesgo de depresión respiratoria fetal.
Fentanilo (Fentanest®): Más peligroso que los anteriores.
Metamizol (Nolotil®): Poco efectivo en el parto.
Sedantes:
Diazepán (Valium®): También atraviesa la placenta y puede producir depresión neonatal.
Cóctel lítico: Combinación de sedantes y analgésicos I.V., frecuentemente empleado: Petidina + prometacina + clorpromazina.
Anestesia local:
La infiltración del periné y de la horquilla vulvar en abanico con anestésicos locales (mepivacaína, bupivacaína, etc), cubriendo toda el área en que se practicará la episiotomía, se aplicará en la fase del expulsivo.
Anestesia locorregional: Bloqueo paracervical: Inyección de anestésico local en los parametrios a las 4 y 8 horarias a nivel paracervical. Bloquea el dolor de la dilatación (válido tan solo en este período), pero al provocar cuadros severos de bradicardia (hasta un 35% de los casos), acidosis e incluso muerte fetal se ha venido abandonando su utilización en el parto.
Bloqueo de pudendos, infiltrando con anestésico local a nivel de las espinas ciáticas por vía transvaginal o transperineal, en cuya vecindad pasan los nervios pudendos, que inervan el periné, 1/3 inferior de la vagina y piel de la vulva (excepto en los 2/3 superiores de los labios mayores). Se usa pues solo en el expulsivo, permitiendo no solo la realización de la episiotomía, sino incluso también la aplicación ce fórceps.
Anestesia radicular: Anestesia peridural o epidural lumbar (L2-L3 / L3-L4): Se punciona a este nivel el espacio extradural (por encima de la duramadre), dejando un catéter a través del cual se van inyectando dosis repetidas, o mediante bomba de perfusión, de anestésicos locales y opiáceos. Produce una anestesia de cintura hacia abajo, si bien su efecto no es inmediato, precisando de 10 a 15 minutos para que se inicie su acción. Es el método de anestesia más efectivo tanto para el período de dilatación como en el expulsivo. También puede utilizarse en las cesáreas. Se recomienda para partos de evolución lenta y semilenta, poniéndola cuando ya exista buena dinámica, dado que puede inhibir ésta. Sus efectos secundarios más frecuentes son la hipotensión (cabe hidratar bien a la paciente), cefalea residual, la paresia transitoria de miembros inferiores y la retención urinaria. Se desaconseja en pacientes con antecedentes de meningitis, hernia discal y migrañas.
Raquianestesia (anestesia intradural, espinal baja o subaracnoidea) :
Se punciona el espacio subaracnoideo intramedular entre L3-L4 (bloqueo “en silla de montar”). Inyecciones a nivel más alto no deben practicarse, dado que allí ya existe médula espinal. Su efecto es inmediato, pero, al no dejarse catéter alguno, la punción única tiene un efecto rápido, pero de duración limitada. Se utilizará cuando se precisa una anestesia rápida: Sólo en el expulsivo, para la colocación de fórceps, pero sobretodo se utiliza para cesáreas (cuando la indicación no es el fallo de progresión de un parto anestesiado con epidural). La aparición de cefaleas e hipotensión es más frecuente que con la epidural.
Anestesia general intravenosa:
Se usan anestésicos de inducción rápida y corta duración:
Tiopental (Penthotal ®).
Propofol (Diprivan ®).
Hidroxibutirato sódico (Gamma OH ®)
Propanidina (Epontol ®). Ketamina (Ketolar ®).
TECNICA AMNIORREXIS
Condiciones para una amniorrexis artificial
· Parto en curso
· Presentación cefálica (relativa).
· Ambiente no infectivo.
Preparación
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