Universidad Nacional Autónoma de México
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia
Obstetricia I
Cuidados de Enfermería en el Tercer Periodo Clínico del Parto
L.E.O Córdova Cabañas Cristina
E.L.E.O Catillo Tamayo Iyuhqui Icnel
E.L.E.O Flores Serrano Nancy Bridget
7° Semestre
México D.F 29 Agosto 2011
Manejo del tercer periodo del trabajo de parto.
El tercer periodo del parto comprende la fase del desprendimiento de la placenta y la fase de su expulsión.
La fase de desprendimiento de la placenta:
El útero de manera espontánea se contrae sobre su contenido decreciente.
Fase de la expulsión placentaria:
Después de la separación de la placenta de su punto de implantación, la presión que ejercen sobre las mismas las paredes uterinas determina su deslizamiento hacia abajo dentro del segmento inferior y la parte superior de la vagina.
Inmediatamente después del alumbramiento puede producirse una leve hemorragia hasta que el útero se contrae alrededor de la placenta; deberá comprobarse que el útero permanece bien contraído.
Signos de desprendimiento:
El útero disminuye de tamaño y adopta la forma esférica.
Se produce un leve derrame de sangre por vagina.
El cordón umbilical ya se ha alargado en varios centímetros.
Al desprenderse la placenta desplaza al útero hacia la cavidad abdominal.
Alumbramiento:
Esta es la etapa en la que ocurre la separación, expulsión de la placenta de su lugar; las hemorragias durante y después de la expulsión son la principal complicación, lo mismo que la retención de la placenta.
Para evitar la retención de los restos placentarios o membranas, debe adoptarse una actitud expectante y permitir los fenómenos de este periodo se desarrollen espontáneamente. Debe procederse con suavidad:
-Al asomar la placenta por la vulva, sostenerla con una mano por debajo del periné elevando el útero con la otra mano.
-Puede facilitarse el desprendimiento de las membranas rotando la placenta desprendida sobre su eje.
-Producido el alumbramiento, debe constatarse la formación del globo de seguridad de Pinard o indicador de retracción uterina y examinar la placenta y las membranas, constatando su integridad.
1. controles durante el alumbramiento
Cuando la placenta se desprende espontáneamente se debe vigilar:
Presión arterial, pulso, pérdida de sangre por genitales, color y sequedad de las mucosas.
Si después de 30 minutos y en ausencia de hemorragia no se produce el alumbramiento se debe masajear el útero. Si persiste la retención se debe remitir al especialista.
2. Hemorragia postparto
El periodo de post alumbramiento comprende las dos horas siguientes al parto y en este se producen la mayoría de las hemorragias, las cuales pueden ser causadas por atonía uterina, retención de restos placentarios y desgarros cervicales y vaginales. Por ello, debe vigilarse durante 2 horas como mínimo, cada 30 minutos, presión arterial y pulso, una buena retracción uterina o globo de seguridad de Pinard y el sangrado vaginal.
La incidencia de hemorragia posparto y retención de placenta se aumenta cuando hay embarazo múltiple polidramnios, trabajo de parto y parto prolongado, cuando hay antecedentes en la historia obstétrica de la gestante.
3. Uso profiláctico de la oxitocina.
Los oxitotóxicos (oxitocina y derivados de la ergotamina) son usados frecuentemente durante la tercera etapa del trabajo de parto; se administran inmediatamente después de la expulsión del feto y su función es disminuir la perdida de sangre.
Los oxitotóxicos producen náuseas, vómitos, dolor de cabeza, hipertensión arterial posparto; esto es más frecuente cuando se administran fármacos derivados de la ergotamina.
Los derivados de la ergotamina además pueden aumentar la mortalidad materna por producir paro cardiaco, hemorragia intracerebral, y infarto del miocardio, eclampsia posparto y edema pulmonar.
Las razones habituales para el uso de la oxitocina son relacionadas con trastornos de la contractilidad uterina y el sufrimiento fetal agudo.
Pinzamiento del cordón.
Después del parto el recién nacido debe ser colocado a nivel de la vulva o por debajo de este nivel por 3 minutos y luego se pinza el cordón, permitiendo la transfusión de mas o menos 80 ml de sangre de la placenta al recién nacido, lo cual provee alrededor de 50 ml de hierro para la reserva del infante lo que reduce la frecuencia de anemia por deficiencia de hierro en la infancia tardía.
La morbilidad y la mortalidad maternas se elevan en proporción con el grado de pérdida sanguínea y de la duración de la tercera etapa del parto. La separación y extracción manual inmediata de la placenta, del fondo uterino, es una técnica directa eficaz, pero demanda asepsia y anestesia adecuadas.
Hemorragia en el tercer periodo del parto
Las principales causas de hemorragia posparto se definen nemotécnicamente por cuatro : Tono por razón de la atonía uterina, Traumatismo físico, Tejido placentario retenido y Trombosis o coagulopatías:
Atonía uterina: es la incapacidad del útero para contraerse y puede conllevar a sangrado continuo.[4] La retención de tejido placentario puede causar una atonía uterina. Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido y vasos sanguíneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado importante.
Retención de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto permanecen adheridos al útero, lo que puede causar hemorragias.
Coagulopatías: ocurren cuando hay un fallo en la coagulación lo que puede predisponer a sangrados constantes.
Diagnóstico
A menudo se añade el criterio de una disminución del 10% en la hemoglobina en comparación con los valores antes del parto como una medida objetiva de laboratorio. Sin embargo, no es una medida útil en situaciones agudas, ya que puede tomar horas para que las pérdidas de sangre produzcan cambios de laboratorio en las mediciones de glóbulos rojos. Los signos y síntomas de hipovolemia (mareo, taquicardia, síncope, fatiga y oliguria) también son de limitada utilidad, ya que pueden representar los hallazgos normales al final del parto de una mujer joven y sana. Como resultado, cualquier sangrado que tiene el potencial de dar lugar a una inestabilidad hemodinámica, si se deja sin tratamiento, debe ser considerada una hemorragia postparto y tratada como tal.
Tratamiento
Toda paciente en quien se sospecha o tenga una evidente hemorragia posparto suele ser tratada de la misma manera que cualquier otro paciente con hemorragia. Se evalúa la efectividad circulatoria por medio de los pulsos, frecuencia cardíaca, presión arterial y el examen de la región perineal. A menudo se coloca a la paciente en la posición de Trendelenburg y se colocan al menos dos vias intravenosas de calibre suficiente para pasar soluciones cristaloides y una posible transfusión sanguínea.
El tratamiento luego se dirige a solventar las posibles cuatro «T»s, pues son las causas más frecuentes de hemorragia postparto:
Atonía uterina
La atonía uterina debe siempre ser tratada de manera empírica en el comienzo del puerperio. El masaje uterino suele ser suficiente para estimular las contracciones uterinas y ello, por lo general, detiene la hemorragia uterina.[]La mano del examinador se coloca en la porción inferior del útero para extraer cualquier tejido remanente o coágulos que puedan estar preveniendo las contracciones adecuadas. No se acostumbra ejercer presiones excesivas sobre el fondo del útero, ya que esto puede aumentar el riesgo de inversión uterina. Cuando el masaje es aplicado con mucha fuerza sobre un útero ya contraído, puede impedir el desprendimiento de la placenta y puede empeorar el sangrado.
La atonía uterina también se trata con uterotónicos, que son medicamentos que aumentan las contracciones uterinas.[]Se administra oxitocina, un análogo de la hormona endógena del mismo nombre, entre 20-40 unidades en 1 litro de Ringer lactato a razón de 600 ml / hora para mantener la contracción uterina y controlar la hemorragia. Las ergotaminas, por ejemplo, ergonovina o metilergonovina (Methergin) se pueden utilizar en lugar de, o con el fracaso de la oxitocina, a fin de facilitar las contracciones uterinas. Otras alternativas incluyen el 15-metil-prostaglandina, también conocida como carboprost(0,25 mg IM)[] y misoprostol(1 mg por vía rectal), que es un análogo de prostaglandina de bajo costo, se ha utilizado en varios ensayos con buenos resultados en el control de la hemorragia postparto tras el fallo de la oxitocina y la metliergonovina.[]
Traumatismos
Si se sospecha una rotura uterina, se emplea un ultrasonido para buscar líquido intra-abdominal, o una ecografía pélvica para evaluar el tejido miometrial en busca de soluciónd e continuidad y buscar aire libre peritoneal. Ocasionalmente se administran antibióticos de amplio espectro y un plan emergente para la laparotomía con un ginecoobstetra o un cirujano general para la reparación de un útero desgarrado.
En caso de encontrarse laceraciones o hematomas, con la presión directa puede ayudar a controlarse la hemorragia. El sangrado perineal, vaginal y laceraciones cervicales activas deben ser reparadas. Si el sangrado proviene del útero, puede ser detenido con el taponamiento de la cavidad uterina. Esto puede lograrse mediante la introducción de una toalla vaginal o una gasa absorbente en la cavidad uterina. Alternativamente (y suelen ser más fáciles), se usa el globo de Bakri o de Blakemore, los cuales se introducen en el útero e infladas. El balón debe llenarse con la mayor cantidad posible de solución salina para producir suficiente taponamiento. Es importante que el envase se coloque en el útero en vez de en la vagina. Si estos dispositivos no están disponibles, una sonda Foley con un globo amplio (30 ml o más) puede ser introducido en el segmento uterino inferior.
Los hematomas no deben ser manipulados si no se han extirpado. Sin embargo el aplicar presión leve y continua puede prevenir la expansión de un hematoma. En la mayoría de los casos, las pacientes son hospitalizadas bajo el cuidado de un obstetra.
Retención de tejido placentario
Si se identifica la retención de tejido placentario en el útero, se planifica de inmediato para su extracción manual. Ellos suele completarse al insertar la mano del examinador envuelta en gasa hasta el interior del útero con el fin de hacer un leve barrido por la cavidad uterina interna y remover con cuidad los fragmentos placentarios que estén aún adheridos. Por lo general, es un procedimiento incómodo y doloroso para la paciente. A menudo se suele administrar un analgésico que ayude a tolerar el dolor. En casos de placenta accreta, se corrige con laparotomía en la sala de operaciones.
Trombosis
Si el hemograma y los estudios de coagulación muestran evidencia de trastornos de la coagulación antes del parto, los especialistas dirigen el final del embarazo de acuerdo con las necesidades de coagulación de la paciente. Una anemia severa puede requerir una transfusión sanguínea. Para la trombocitopenia puede que se transfundan plaquetas. El plasma fresco congelado se emplea cuando hay deficiencias de los factores de la coagulación.
Inversion uterina
ETIOLOGIA
Entre las causas de hemorragia postparto se encuentran:
1) INERCIA UTERINA, cuyos factores predisponentes son el parto prolongado o precipitado, hiperdistensión uterina (macrosomía, polihidroamnios, gemelares), gran multiparidad, fármacos (uso prolongado ocitocina, halotano, sulfato de magnesio y drogas tocolíticas), corioamnionitis, antecedente de hemorragia postparto en embarazos previos, óbito fetal, miomas uterinos concomitantes y embolía de líquido amniótico.
2) LESIONES DEL CANAL VAGINAL, en relación a partos traumáticos o instrumentales.
3) ROTURA UTERINA, en pacientes con antecedente de cicatriz uterina, parto prolongado o precipitado, hiperdistensión uterina, hiperestimulación con ocitocina.
4) INVERSION UTERINA, cuando ha habido una tracción indebida del cordón umbilical o presión fúndica excesiva, placenta acreta o antecedente de inversión uterina en partos previos.
5) PLACENTA ACRETA, en pacientes multíparas, con enfermedades uterinas como miomas o adenomiosis, cesárea anterior, placenta previa, legrados uterinos previos.
6) PLACENTA RETENIDA, que puede corresponder a lóbulos placentarios aberrantes o fragmentos placentarios retenidos.
TRATAMIENTO GENERAL
Acciones recomendadas en la Introducción. Exploración del canal del parto en pabellón y con anestesia adecuada. Tal exploración debe iniciarse con la revisión manual de la cavidad uterina y luego una revisión instrumental delicada. En seguida debe procederse a la revisión cuidadosa de la vagina, incluyendo sus paredes y fondos de saco.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
1) INERCIA UTERINA .
Para revertir la atonía uterina en la mayoría de los casos basta con la limpieza de la cavidad uterina y con un masaje bimanual adecuado. Debe mantenerse la vejiga vacía para ayudar al descenso uterino y favorecer su contractilidad.
El tratamiento médico será eficaz en la mayoría de los casos y hay que hacer uso de él para evitar la recidiva. La ocitocina debe administrarse por vía endovenosa (20-40 unidades en 1000 ml de solución de Ringer-lactato, infundidos hasta 200 ml/hora). La administración de ocitocina endovenosa en bolos no es recomendable ya que puede agravar la hipotensión y ser fatal en pacientes con cardiopatía no conocida. El maleato de metilergonovina (methergin), 0,2 mg por vía intramuscular, es efectivo al causar una prolongada contracción tetánica del útero. Se debe evitar la administración en bolo endovenoso ya que puede provocar una hipertensión brusca e intensa. Las prostaglandinas en forma de supositorios vaginales (prostaglandina E2, 20 mg), inyección intramiometrial (prostaglandina F2, 1 mg ) e inyección intramuscular del análogo 15-metil de la prostaglandina F2 (Prostin 15/M, 0,25 mg) se han utilizado con éxito en la atonía uterina que no responde a otros agentes.
La intervención quirúrgica no debe ser retrasada si las medidas precedentes no revierten la atonía uterina. Se intentará que ésta sea conservadora cuando se pretenda conservar la fertilidad.
A) La ligadura bilateral de la arteria uterina, descrita por O'Leary es segura, se practica con facilidad, suele ser efectiva y conserva la fertilidad. La justificación de esta técnica está dada porque en el embarazo el 90% del flujo sanguíneo uterino pasa por estas arterias. La técnica fue diseñada para el control de la hemorragia postcesárea, utiliza una sola ligadura en masa de sutura cromada del n.1. La ligadura pasa a través del espacio avascular en el ligamento ancho y a través del miometrio, a la altura justo por debajo de la incisión miometrial de la cesárea, y por tanto a una distancia segura del ureter pélvico. No se intenta disecar los vasos al ligar, de manera que se incluyen la rama ascendente de la arteria uterina y las venas adyacentes. Aunque el útero puede permanecer blando, con frecuencia se controla la hemorragia. No se seccionan los vasos, de manera que cabe esperar su recanalización.
B) La ligadura bilateral de la arteria hipogástrica se realiza tras la incisión del ligamento redondo y la exposición de la pared lateral pélvica. El ureter pélvico se moviliza medialmente. La disección de la arteria iliaca común se identifica mediante disección roma. Se ha de tener cuidado en no lacerar la muy frágíl vena hipogástrica subyacente. La mayoría de los autores recomienda la doble ligadura con sutura vycril n.0 proximal a la bifurcación de las divisiones anterior y posterior. Siempre debe asegurarse el flujo de las extremidades inferiores antes de realizar la ligadura definitiva, ocluyendo la arteria en cuestión y simultáneamente palpando el pulso pedio ipsilateral.
Cuando se ligan las arterias hipogástricas, se recomienda ligar simultáneamente las arterias ováricas.
C) Histerectomia. La atonía persistente a pesar de las medidas quirúrgicas conservadoras debe ser tratada mediante histerectomía total o supracervical. Es importante destacar que para lograr una mejor retracción uterina siempre debe intentarse la sutura de la herida uterina, lo que en caso de cirugía facilitará la intervención.
2) LACERACIONES .
El promedio de pérdida sanguinea por una episiotomía media es de 200 ml, lo cual hace que la pérdida por laceraciones cervicales, vaginales o perineales no reconocidas pueda ser significativa, y se ha de sospechar cuando la hemorragia continúa a pesar de la buena contracción uterina. El tratamiento consiste en reparar la mucosa comenzando por encima del vértice de la laceración con sutura continua reabsorbible.
3) RESTOS OVULARES
Se debe sospechar la presencia de fragmentos placentarios retenidos cuando persiste la hemorragia en ausencia de laceraciones o atonía evidente. Hay que inspeccionar cuidadosamente la integridad de la placenta expulsada. Cuando se sospecha la retención de fragmentos, es mejor practicar la exploración manual intrauterina y el legrado, con una cuchara de Hunter bajo anestesia adecuada.
4) HEMATOMAS
Los hematomas del perineo, de la vagina o del espacio subperitoneal (supraelevador) provienen de ocasionales hemorragias masivas ocultas. El dolor pélvico o perineal agudo, la incapacidad miccional o la presencia de una taquicardia inexplicada, hipotensión o anemia deberían sugerir el diagnóstico, que se confirma mediante inspección y palpación. El tratamiento consiste en la incisión, la retirada de los coágulos, la ligadura de los vasos sangrantes y la obliteración del defecto con suturas reabsorbibles. Los antibióticos y el taponamiento vaginal pueden ser beneficiosos durante las 24 hrs siguientes a la evacuación de grandes hematomas vaginales. Los hematomas subperitoneales son raros, pero pueden originar schock; la laparotomía está indicada cuando las medidas conservadoras no dan lugar a una mejoría. Los intentos de ligar los vasos sangrantes o de practicar una ligadura de arteria hipogástrica bilateral puede ser dificultoso debido a la distorsión anatómica causada por el hematoma en expansión.
5) ROTURA UTERINA
Hay que descartar la rotura uterina mediante exploración manual intrauterina inmediatamente después de la expulsión de la placenta en las pacientes con factores predisponentes (cicatriz uterina, útero hiperdistendido, hiperestimulación uterina). La rotura uterina se produce en uno de cada 1000-1500 partos y puede originar un schock asociado a una pérdida sanguínea externa mínima. El defecto en una antigua cicatriz de cesárea en paciente estable con hemorragia mínima posiblemente no requerirá una intervención quirúrgica. Los defectos asociados a una hemorragia importante o empeoramiento del estado hemodinámico si requieren esa intervención. En las pacientes que desean futuras gestaciones se puede intentar la reparación primaria, aunque el riesgo de rotura recidivante sea de un 10%. Está indicada la histerectomía cuando no se desea fertilidad o la rotura es demasiado grande para poder repararla.
6) INVERSION UTERINA
Se produce en uno de cada 2000-20000 partos y se asocia a una pérdida sanguínea media de 2000 ml. Caracterizan su aparición el dolor agudo y la hemorragia profusa, acompañada a menudo de schock. Esta inversión puede ser completa o incompleta; si es incompleta, puede ser reconocida solamente mediante exploración pélvica. El exito del resultado depende de la rapidez de la reinversión, por diferentes métodos, ya que es posible que se forme un anillo de contracción cervical que hará imposible la técnica sin anestesia general. La inversión uterina refractaria a la reposición manual puede precisar una laparotomía y corrección quirúrgica.
7) PLACENTA ACRETA.
Se produce en uno de cada 7000 partos y consiste en la unión superficial de la placenta al miometrio. La unión más invasiva (placenta increta o percreta) es menos frecuente. La asociación de placenta previa al término y cesárea anterior predispone al acretismo placentario pudiendo llegar hasta el 53%. Las opciones de tratamiento son el legrado, tratamiento quirúrgico conservador y la histerectomía.
8) METRORRRAGIA TARDIA DEL PUERPERIO
La subinvolución del útero o del lecho placentario se suele asociar con una hemorragia posparto de aparición tardía. El útero es blando y no presenta involución normal. El tratamiento consiste en retractores uterinos y antibióticos. En casos especiales se puede requerir un legrado suave de la cavidad uterina. Se ha de considerar la neoplasia trofoblástica gestacional cuando la hemorragia postparto tardía es refractaria al tratamiento.
Episiotomía:
Es un procedimiento quirúrgico que agranda la abertura de la vagina durante el parto, a través de una incisión en el perineo, la piel y músculos que se encuentran entre la vulva y ano.
Se realiza con frecuencia en mujeres en los Estados Unidos. Entre el 50% y 90% de las mujeres que se encuentran dando a luz a su primer hijo son sometidas a este procedimiento. Por décadas, las episiotomías han sido practicadas como un procedimiento de rutina para acelerar el parto durante la segunda etapa del período de dilatación, así como para prevenir desgarros de la vagina de la madre, en especial desgarros serios que puedan extenderse hasta la uretra o el ano. También se creía que el procedimiento disminuía el traumatismo del bebé y protegía los músculos vaginales de la madre.
Las episiotomías pueden ser útiles bajo las siguientes condiciones:
El período de dilatación es demasiado rápido. Si usted no puede dejar de pujar ni frenar su período de dilatación, algunos médicos creen que un corte en condiciones higiénicas puede ayudar a prevenir un desgarro grave.
Sufrimiento fetal o materno. Una episiotomía puede agilizar el parto si usted o su bebé están sufriendo complicaciones.
Un bebé extremadamente grande. Una episiotomía puede ayudar a garantizar un parto seguro al ensanchar la abertura de la vagina.
En la actualidad, hay controversia en el campo médico en cuanto a la realización rutinaria de una episiotomía. Un estudio grande demostró que cortar rutinariamente una episiotomía aumenta el riesgo de desgarramientos en la parte posterior de la vagina pero los reduce en el frente. Basado en estos resultados, la Organización Mundial de la Salud, entre otros grupos, recomienda evitar la episiotomía a menos que sea absolutamente necesaria.
¿En qué consiste?:
Si una episiotomía es necesaria, justo antes de que su bebé nazca, mientras la cabeza se encuentra a punto de coronar, su médico le inyectará un anestésico local en la parte inferior de su abertura vaginal y hará una incisión.
Existen dos tipos de incisiones: media y mediolateral. La incisión media va recta desde la vagina hasta el ano; la incisión mediolateral se hace en ángulo desde la vagina al ano. La incisión mediolateral se considera que tiene menos riesgo de desgarrarse hasta el ano, pero es más difícil de reparar y tarda más en cicatrizar que la media. Su médico entonces saca al bebé a través de la abertura agrandada, seguido de la placenta. La incisión se sutura inmediatamente después del parto.
Seguimiento:
Para la mayoría de las mujeres la cicatrización no tiene complicaciones, aunque puede tomar varias semanas. Usted puede ayudar a agilizar el proceso pidiéndole a las enfermeras que le apliquen compresas de hielo inmediatamente después del parto.
Para continuar el proceso de cicatrización durante las próximas semanas usted debe:
Utilizar baños de asiento unas cuantas veces al día, cambiar las toallas sanitarias con frecuencia y tratar de aplicar un secador de pelo de calor para mantener limpia y seca el área que rodea las suturas.
Tomar ablandadores de heces y comer mucha fibra para prevenir el estreñimiento.
Realizar los ejercicios de Kegel. Contraiga por cinco minutos los músculos que utiliza para retener la orina, 10 veces al día durante sus actividades regulares.
Para ayudar a aliviar su dolor y molestia usted debe:
Tomar un baño caliente, pero no antes de las 24 horas posteriores al parto.
Aplicar compresas de hielo en las primeras 24 horas para disminuir las hinchazones, luego poner ungüentos anestésicos en almohadillas con agua de hamamelis y aplicar sobre el área afectada.
Tomar medicamentos como ibuprofeno, un antinflamatorio no esteroide, para ayudar a aliviar el dolor
No es necesario retirar los puntos de sutura porque su cuerpo los reabsorberá. Las actividades normales, como el trabajo suave de oficina o labores de limpieza, pueden reanudarse una semana después de haber dado a luz. El uso de tampones, las relaciones sexuales o cualquier otra actividad que pudiera romper las suturas deben reanudarse aproximadamente después de un mes. Hable con su médico si tiene alguna duda al respecto.
¿Cuáles son los riesgos?:
Se pueden presentar varias complicaciones como:
Desgarros grandes. Después de una episiotomía, se pueden producir desgarros grandes desde la incisión hasta el ano. Según un estudio, hasta un 14% de las mujeres a quienes le practicaron episiotomía sufrieron este tipo de desgarros.
Pérdida de sangre. Una episiotomía corta todas las capas de tejido y músculo y puede producir sangrado excesivo.
Infección. La incisión y suturas están propensas a infecciones bacterianas.
Relaciones sexuales dolorosas. Estudios recientes muestran que una episiotomía puede aumentar la incomodidad durante las relaciones sexuales en los primeros meses después del parto.
Bibliografía:
· Ralphe Benson, MD, Manual de Ginecologia y Obstetricia 7ma Edicion, Editorial El Manual Moderno México 1985, pp145-154
· http://ccoosalud.com/CURSOS/CUIDADOS_ENFERMERIA_GESTACION_Y_PARTO_%20BAJO_RIESGO.pdf consultado 27/08/2011 20:00 hrs.
· Willson.Ginecostetricia,ed Manual moderno 2 ediciòn ,Mèxico 1991
· Lombardia.Ginecologia y Obtetricia,manual de consulta rapuida.Ed Panamericana 2da edición.Mexico 2008.
· http://www.umm.edu/pregnancy_spanish/000136.htm
