UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA.
OBSTETRICIA II
ALTERACIONES PSICÓTICAS EN EL EMBARAZO.
ESQUIZOFRENIA Y EPILEPSIA.
ALUMNAS:
HERNÁNDEZ JIMÉNEZ LILIA MAGALI
LÓPEZ AYALA JOCELIN DENNIS
ASESORO:
L.E.O
E.E. CRISTINA CÓRDOVA CABAÑAS.
ABRIL
2012
INTRODUCCIÓN
A lo largo del embarazo, toda mujer experimenta una gran cantidad de
cambios; fisiológicos, biológicos, culturales, sociales, emocionales y psicológicos.
La actitud que tome hacía estos cambios y la relación y expectativas que
muestre con respecto a su futuro papel como madre, se encuentra influido, por
la sociedad en la que vive, por su historia personal y por la relación con su
pareja y con la familia. La gran mayoría de las mujeres adultas y en
condiciones biológicas para un embarazo, las cuales se encuentran en una edad
de 20 a 35 años de edad, soportan adecuadamente un embarazo y todos los cambios
que este implica, presentándose grandes problemas en las mujeres fuera de esta
edad, sobre todo en las madres adolescentes.
La mayoría de las mujeres sobre todo aquellas que se encuentran
emocionalmente y psicológicamente dentro de los límites de la normalidad,
sienten y experimentan el embarazo como una autorrealización, ya que entra
dentro de sus objetivos y se encuentra en tiempo y momento, es decir, que ya
realizaron otras muchas actividades y se trata de un embarazo deseado. Otras
mujeres lo ven como una obligación, ya que la sociedad se los reclama o como
una forma de asegurar su status como mujer y otras más ven y viven su embarazo
como algo muy negativo.
Alrededor del embarazo se viven y experimentan un gran número de
fantasías, miedos e ideas. La relación que la madre tiene respecto a su hijo se
puede observar desde el momento que se entera de su embarazo, ya que se
comienzan a desarrollar sentimientos, pensamientos y planes a futuro. Muchas de
las futuras madres; comienzan por hablarle al pequeño, sienten que ya no están
solas, imaginan su constitución física, el color de los ojos, el cabello, etc.
Lo ven como un ser independiente y único, el cual ya cuenta con alma y
personalidad en la mayoría de las veces.
Muchas de las mujeres, que aceptan y viven un embarazo con mayor alegría
y satisfacción, comienzan a dejar el cigarro, el café, el alcohol, acuden
frecuentemente a sus consultas medicas, comienzan a realizar los preparativos
para el futuro nacimiento. Pero muchas de las veces aunque se hayan realizado
todos estos preparativos, pueden presentar una depresión postparto o
desencadenarse cualquier otra enfermedad psiquiátrica. Del 20% al 40% de las
mujeres reportan algún trastorno emocional o disfunción cognoscitiva en el
periodo del postparto. Existen un sin número de explicaciones a esta situación,
la más frecuente es que la madre siente que algo se le ha robado, que ya no está
completa, que ya no tiene valor y que todo el valor y la importancia la tiene
el nuevo ser, que ya es algo ajeno a ella y sobre el cual ya no tendrá control,
esto puede explicarse posiblemente por la atención que se le ofrece al nuevo
bebe. La mayoría de las veces, preguntan ¿cómo esta él bebe?, Y pocas veces se
pregunta a la madre ¿cómo te sientes? El desencadenamiento de un brote
psicótico se puede presentar aun después de un aborto, un bebe nacido muerto o
que muere al poco tiempo o aun después de un “falso embarazo”.
PSICOSIS
La psicosis es una pérdida de contacto con la realidad, que típicamente
incluyen delirios (ideas
falsas acerca de lo que está sucediendo o quién es) y alucinaciones (ver o
escuchar cosas que no existen), y el pensamiento desorganizado.
La psicosis se asocia a la fase maníaca del trastorno bipolar I , la esquizofrenia y trastorno
esquizo-afectivo. Otras condiciones que la psicosis pueden estar presentes
incluyen psicosis posparto , la
demencia, episodios depresivos, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis
múltiple. El uso de ciertas drogas ilegales, incluyendo la metanfetamina, puede
provocar episodios psicóticos.
El término de psicosis puerperal apareció por primera vez
en Fürstner en 1875. Comprendía el 14 % de los ingresos femeninos en clínicas
psiquiátricas. En la actualidad la cifra oscila entre el 2 y el 3 %.
La gestación y el postparto representan dos etapas de
importantes cambios en la mujer tanto a nivel biológico como psicosocial.
Durante el embarazo los trastornos psicóticos son raros, más frecuente es que
se presenten modificaciones caracterológicas y síntomas neuróticos leves que
forman parte de las conductas culturalmente aceptadas en la embarazada
(antojos).
El parto, sin embargo, puede ser motivo de que ocurran
situaciones vivenciales anómalas, sobre todo cuando en la vivencia del parto se
impone el temor sobre el deseo de maternidad. El parto implica un enorme cambio
endocrino en el organismo de la mujer: concluye bruscamente la producción de
hormonas placentarias, desaparece completamente en pocas horas la acumulación
de estrógenos y se esfuma en dos o tres días el pregnadiol de la orina.
A diferencia de otros momentos de la vida genital
femenina que están ocupados en todo caso por alteraciones psíquicas leves como
ligeras depresiones y psico-síndromes endocrinos, el puerperio se acompaña con
frecuencia de grandes cuadros psicóticos.
CONCEPTO
La psicosis puerperal dentro de la categoría del DSM-IV
es un trastorno psicótico no especificado. Se observa en mujeres que acaban de
tener un hijo y es un síndrome caracterizado por depresión, ideas delirantes y
pensamientos de dañarse a sí misma y al niño en el periodo puerperal. Los
límites del puerperio tienen, en psiquiatría, una amplitud algo mayor de lo
implicado en el concepto biológico y ginecológico del puerperio, éste
comprendería el plazo de seis meses a partir del parto.
Se considera como el trastorno postparto más grave,
encontrando también la llamada depresión postparto y lo que Kumar describe como
melancolía postparto.
Las mujeres que han presentado un episodio de psicosis
postparto tienen un mayor riesgo de padecer un trastorno bipolar posterior, por
lo que se piensa que este tipo de psicosis podría ser una subcategoría del
trastorno bipolar.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia es de 1-2 casos por cada 1000 nacimientos.
·
El
50-60 % de mujeres afectadas acaban de tener su primer hijo.
·
Si
la madre es primeriza y presenta una historia familiar anterior de trastorno
bipolar el riesgo de padecer psicosis postparto aumenta.
·
El
50 % de los casos implican partos asociados con complicaciones perinatales no
psiquiátricas.
·
El
50 % de las mujeres afectadas tienen antecedentes familiares de trastornos
afectivos.
·
La
presencia de un trastorno bipolar en la paciente y episodios psicóticos
postparto anteriores aumenta el riesgo de padecer psicosis postparto hasta en
un 50 %.
·
Aunque
es un trastorno eminentemente femenino, en ocasiones puede afectar también al
padre, que se siente desplazado y compite con su hijo por el amor y atención de
la madre.
ETIOLOGÍA
Algunas psicosis postparto pueden ser el resultado de
alteraciones orgánicas o enfermedades médicas asociadas a sucesos perinatales
como tiroiditis postparto u otro tipo de infecciones, síndrome de Sheehan,
trastornos autoinmunes relacionados con el embarazo, infección relacionada con
el VIH, estados de abstinencia, tumoración intracraneal, intoxicación por
sustancias, como pueden ser la meperidina o la escopolamina, toxemia y pérdidas
hemorrágicas; también podría deberse a causas hormonales: el descenso brusco
tras el parto de las hormonas estrógenos y progesterona podría ser una causa,
de modo que el parto sería un proceso estresante que, a través de un mecanismo
hormonal produce el desarrollo de un episodio mayor de un trastorno del estado
de ánimo. En cualquier caso el tratamiento con estrógenos y progesterona no ha
sido efectivo.
Algunos investigadores sostienen que el motivo por el que
se produce este trastorno es puramente psicosocial, debido a la preponderancia
de madres primíparas y a la asociación entre las psicosis postparto y factores
estresantes recientes. Los estudios psicodinámicos de las enfermedades mentales
tras el parto también han sugerido la presencia de sentimientos de conflicto en
la madre en relación a su experiencia con la maternidad. Algunas mujeres
podrían desear no haber quedado embarazadas, otras pueden sentirse atrapadas en
matrimonios infelices debido a su maternidad, etc. El desacuerdo marital
durante el embarazo se ha asociado a una mayor incidencia de la enfermedad,
aunque el desacuerdo puede estar relacionado con el lento desarrollo de
síntomas afectivos en la madre.
DIAGNÓSTICO
El DSM-IV no contiene
criterios diagnósticos específicos para este trastorno. El diagnóstico puede
hacerse cuando la psicosis ocurre en estrecha relación temporal con el
nacimiento del niño.
Los síntomas característicos son ideas
delirantes, déficits cognoscitivos, alteraciones motoras, alteraciones del
estado de ánimo y, de forma ocasional, alucinaciones.
El contenido del material psicótico
hace referencia al embarazo y la maternidad.
El DSM-IV también permite realizar el
diagnóstico de trastorno psicótico breve y trastorno del estado de ánimo de
inicio en el postparto.
Las especiales dificultades
diagnósticas suscitadas por las psicosis puerperales se derivan de
particularidades etiológicas y sintomatológicas: en tanto que en la etiología
de las psicosis endógenas que aparecen en el puerperio cooperan muchas veces
los factores somatógenos, en la etiología de las psicosis somatógenas
interviene a menudo un factor disposicional. En la sintomatología suele haber
elementos cruzados: en las psicosis endógenas abundan la obnubilación de la
consciencia y en las psicosis somatógenas son muy frecuentes los elementos
catatónicos.
Las psicosis sintomáticas más frecuentes tienen una
etiología infecciosa (casi siempre una fiebre puerperal o una mastitis).
Las psicosis puerperales toxiinfecciosas no se distinguen
en nada de las que sobrevienen en el transcurso de infecciones ajenas al
puerperio. Su representación más frecuente corresponde al delirio agudo.
El diagnóstico etiológico resulta especialmente difícil
en las psicosis puerperales endocrinas; la remisión de estas psicosis acontece
cuando las menstruaciones aparecen, pero fácilmente pueden confundirse las
metrorragias funcionales con menstruaciones, por ello resulta necesario
recurrir a la biopsia de endometrio como base diagnóstica más segura.
CLÍNICA
Se ha discutido mucho acerca de sí esta patología tiene o
no entidad clínica, ya que la misma sintomatología que pueda aparecer aquí,
aparece también en otros cuadros, y de hecho, durante mucho tiempo se excluyó
de los manuales diagnósticos. Sin embargo, en 1985, Campbell y Winokur
expusieron tres motivos por los cuales, la alteración psicológica postparto
debía constituir una categoría diagnóstica a parte.
·
En
primer lugar, la investigación de estos desórdenes se veía dificultada al no
existir trabajos al respecto.
·
Consideran
precipitado asumir que sucesos los biológicos que rodean al parto no sean
factores predisponentes de una enfermedad psicológica del puerperio.
·
Mantener
esta categoría diagnóstica ayuda a mejorar la comprensión de las alteraciones
afectivas que se producen y reduce la variedad de estas.
A principios de los años 80 se llevaron a cabo estudios
que situaron la psicosis postparto en el marco de alteraciones afectivas.
Pueden aparecer de forma intermitente los principales
síntomas esquizofrénicos, lo cual sería suficiente para catalogar esta dolencia
como alteración esquizo-afectiva. Brockington y cols sugirieron la presencia de
perplejidad, confusión de origen no orgánico y aturdimiento como signo
patognomónico de psicosis puerperal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este, debería establecerse entre las variables ya
mencionadas de la enfermedad postnatal: melancolía, depresión y psicosis
postparto. La dificultad estriba, al igual que en el resto de la psiquiatría en
diferenciar una depresión psicótica de una que no lo sea, y la depresión
endógena de la reactiva.
Aunque el cuadro
psicótico suele aparecer en las 2 ó 3 semanas siguientes al parto, sigue siendo
difícil catalogar casos individuales. Por este motivo, la
validez de los criterios de clasificación debe ser
contrastada con la etiología y origen de cada enfermedad concreta.
TRATAMIENTO
Los casos en que esta enfermedad se presenta, se pueden
considerar urgencias tanto desde el punto de vista médico como psiquiátrico, lo
que hace necesario el ingreso. En estos casos, es frecuente, que junto con la
madre sea ingresado el hijo.
La estancia media hospitalaria de estos pacientes es de 8
días, y su tratamiento incluye psicofármacos y terapias de electroshock, las
cuales son consideradas por algunos expertos como el tratamiento de elección,
menguando la enfermedad y disminuyendo las interferencias con la lactancia, sin
embargo, no hay evidencias clínicas de que este tratamiento sea mejor que el
farmacológico Dalton (1980) relacionó las enfermedades mentales del postparto
con síntomas premenstruales, lo que le llevó a deducir que una terapia con
estrógenos podría prevenir ambos problemas de salud.
La sexualidad en las mujeres con esquizofrenia
Comprender la naturaleza y la experiencia de la sexualidad en las mujeres
con esquizofrenia ayuda a aclarar el contexto en el que ocurren los embarazos.
La esquizofrenia no disminuye el deseo o actividad sexual.
En comparación con los controles demográficamente equivalentes, las mujeres
con esquizofrenia tenían una frecuencia similar el sexo y la edad del primer coito.
Sin embargo, el contexto de la calidad y relacional de la sexualidad puede
ser marcadamente diferente. Las mujeres
con esquizofrenia tenían sustancialmente más parejas sexuales, menos socios actuales, estaban menos satisfechos con
el sexo, y reportaron más la violación y el comportamiento de cambio de sexo
que controles.
Las mujeres con esquizofrenia reportaron una alta frecuencia de
involucrarse en conductas sexuales que ponen en riesgo de infección por VIH,
tales como el sexo con múltiples parejas y el uso poco frecuente de
preservativos.
Estos estudios sugieren que el panorama sexual para las mujeres con la
esquizofrenia es más peligroso y menos satisfactorio que para aquellos sin
enfermedad mental.
El embarazo en mujeres con esquizofrenia
La fecundidad relativa entre los enfermos mentales crónicos ha aumentado en
paralelo con la desinstitucionalización de estos pacientes.
Los estudios más recientes muestran un número similar de embarazos de las
mujeres con esquizofrenia y las mujeres en la población general. Sin embargo,
más de los embarazos entre las mujeres con esquizofrenia no son planeados y no
deseados.
En comparación con controles sanos las mujeres, las mujeres con
esquizofrenia informaron haber recibido menos atención prenatal, y tienen más
probabilidades de ser víctima de la violencia durante el embarazo.
El embarazo parece empeorar la salud mental en un subgrupo de mujeres con
esquizofrenia. En comparación con los controles de embarazadas sin antecedentes
de psicosis, las mujeres embarazadas con no orgánico psicosis reportaron más
ansiedad, problemas de material situacionales e interpersonales, el pánico
acerca de la entrega, y la falta de confianza en su habilidad para ser padres.
Entre las mujeres con esquizofrenia, aquellos que eran más jóvenes y que
habían sufrido los efectos más negativos sobre la salud física durante el embarazo eran las más
propensas a informar salud empeoró mental.
Los síntomas de la esquizofrenia pueden presentar riesgos únicos durante el
embarazo. Estos síntomas pueden conducir a un retraso el reconocimiento del
embarazo, la mala interpretación de los signos de la mano de obra, los intentos
de menos prematuro auto-entrega, y la entrega precipitada.
En general, las mujeres con esquizofrenia tienen un mayor riesgo de
obstetricia complicaciones, incluyendo anormalidades en la placenta y
hemorragias preparto.
Un especial de alto riesgo de síntomas durante el embarazo es la negación
psicótica del embarazo. Las mujeres que mantienen la ilusión de que no están
embarazadas pueden rechazar la atención prenatal. Las mujeres no reconocen la
mano de obra, y pueden tener partos precipitados, sin ayuda. En algunos casos,
esto puede llevar a neonaticidio, de forma pasiva (por ejemplo, una mujer
piensa que está teniendo un movimiento de intestino y entrega a su bebé en el
inodoro) o activa (por ejemplo, una mujer es tan emocionalmente alterada por la
presencia de un bebé que entierra el bebé). La negación psicótica del embarazo
puede ser intermitente. Ocurre con más frecuencia en mujeres que ya han perdido
la custodia de un niño, que lleva a la hipótesis de que la negación de la
psicótica el embarazo representa un mecanismo de defensa para hacer frente a la
pérdida anticipada de la bebé.
La experiencia post-parto en la esquizofrenia
El período posparto es una época de riesgo especialmente alto de la
exacerbación de la esquizofrenia. En un estudio, ciento cincuenta y cinco de las
madres con esquizofrenia experimentan un episodio psiquiátrico durante el
primer año después del parto, con mayor frecuencia en los primeros tres meses,
y también eran más propensos a estar deprimidos que los controles.
En un estudio prospectivo de las mujeres embarazadas con enfermedad mental
grave, veinticuatro por ciento de las mujeres con esquizofrenia experimentan un
episodio psicótico post-parto.
Entre las mujeres con esquizofrenia trastornos del espectro, los que tienen
un historial de vida total de más de tres meses de la psiquiatría
Los síntomas de hospitalización, la enfermedad mental más grave, y activa
en los seis meses antes del embarazo eran los más vulnerables a la exacerbación
de la enfermedad después del parto.
Las mujeres con esquizofrenia que se convirtieron en después del parto
psicótico desarrollado síntomas después del parto más tarde que sus homólogos
afectivos.
Síntomas psicóticos posparto puede incluir ideas delirantes de que el bebé
está muerto o es defectuoso, ideas delirantes que el nacimiento no se produjo,
y alucinaciones auditivas para dañar al bebé.
Desafíos en la crianza de los hijos
Aunque no existen datos epidemiológicos a gran escala están disponibles,
los pequeños estudios sugieren que los treinta hasta setenta por ciento de las
madres con la pérdida de la custodia la esquizofrenia experiencia de sus hijos.
Dado que muchas madres crianza de los hijos con esquizofrenia consideran
muy gratificante, la pérdida de la custodia puede ser devastadora.
Intermitente crianza de los hijos, donde los hijos de pacientes con
esquizofrenia viven con su madre de parte del tiempo y vivir con los demás en
el cuidado formal o informal, dando a los acuerdos en otras ocasiones, parece
ser la norma.
Aquellas madres con esquizofrenia que hacer criar a sus hijos pueden
enfrentar desafíos únicos en crianza de los hijos. Algunas de estas
dificultades se derivan directamente de los síntomas de la enfermedad.
Psicóticos positivos los síntomas pueden incluir alucinaciones de comando para
perjudicar a un niño, así como los delirios que interfieren con la crianza de
los hijos (por ejemplo, una madre que interpreta la regurgitación normal
después de la alimentación de su bebé como un signo que un demonio reside
dentro de su bebé y está escupiendo la comida de vuelta). Los síntomas
negativos de esquizofrenia pueden interferir con la capacidad de una madre para
leer las señales no verbales de su bebé, y puede reducir su capacidad de
comunicarse y estimular la adecuada a su bebé. Las mujeres con esquizofrenia
que falta de apoyo social pueden encontrar los padres, especialmente
estresante. Para algunas mujeres con esquizofrenia, la paranoia interfiere con
su capacidad para formar y mantener relaciones de apoyo y / o confiar en los
demás para ayudar con el cuidado de los niños.
Tratamiento de mujeres con esquizofrenia durante el embarazo
El tratamiento de mujeres embarazadas con la esquizofrenia tiene como
fundamento la medicación antipsicótica.
El pronóstico para las mujeres y sus hijos pueden ser sustancialmente
mejoró en un plan de tratamiento integral que incluye la psicoeducación, psicoterapia,
crianza de los hijos el apoyo y la planificación familiar.
Estos componentes no farmacológicos del plan de tratamiento son:
Valoración
Una minuciosa evaluación clínica del paciente puede guiar a un plan de
tratamiento integral.
Los elementos clave a incluir en esta evaluación son los siguientes:
·
Comprobación de los delirios sobre el embarazo o el feto, incluyendo la
negación psicótica del embarazo.
· Evaluación
de conocimiento del paciente acerca de los cambios corporales normales del
embarazo, incluyendo conocimiento de cómo reconocer los signos de la mano de
obra.
· Determinar
si el paciente tiene una historia de la violación y / o abuso sexual que
podrían influir en sus reacciones al embarazo, parto y el alumbramiento.
· Comprobación
de apoyo instrumental disponible y social durante el embarazo y el posparto,
incluyendo el transporte a las visitas prenatales, el acceso a las vitaminas
prenatales y de alimentos saludables, el acceso a atención de emergencia, etc.
La psicoeducación
La psicoeducación juega un papel esencial en la reducción de los riesgos de
complicaciones durante el embarazo para las mujeres con esquizofrenia.
Las intervenciones psicoeducativas incluyen:
• Revisar normales cambios corporales asociados con el embarazo y el
trabajo.
· Revisión de
los ultrasonidos para obtener y rectificar las interpretaciones psicóticas.
· Promover
basados en la realidad las expectativas sobre el proceso del parto, visitando
plantas de labor y parto antes del parto y el parto.
· ¿Las
mujeres dibujar y analizar los autorretratos durante el embarazo. Esto puede
identificar el cuerpo de mago distorsiones y engaños y fantasías sobre el feto,
que pueden ser abordados en una realidad de forma de base.
Psicoterapia
A corto plazo, la psicoterapia centrada puede ser útil para algunas mujeres
embarazadas con la esquizofrenia.
Considere la posibilidad de la psicoterapia para el siguiente:
· Las mujeres
que están teniendo dificultades para aceptar un embarazo.
· Las mujeres
con sentimientos distorsionados o negativo con respecto a sus fetos.
· Las mujeres
que tienen inquietudes acerca de la crianza.
· Las mujeres
para quienes el embarazo o el parto pueden reactivar recuerdos traumáticos,
tales como memorias de una violación o abuso sexual.
· Las mujeres
que carecen de las habilidades sociales para desarrollar y mantener redes de
apoyo
· Las mujeres
que no pueden ser asertivo con sus socios, por ejemplo, sobre el uso de
preservativos después entrega, o el reparto de responsabilidades de los padres.
· Las mujeres
que están sufriendo la pérdida de un bebé antes, incluyendo la pérdida de la
custodia, o que se tenga anticipada de duelo por la pérdida de la custodia de
el bebe que están llevando.
· Las mujeres
cuyos delirios son alimentados por los problemas emocionales.
Un ejemplo de esto último es una mujer que tenía la creencia delirante de
que un demonio estaba dentro de su lugar de un bebé, y el diablo le estaba
robando a todos sus nutrientes. Psicoterapia reveló que esta creencia se basaba
en la experiencia emocional del paciente que una vez que quedó embarazada, sus
familiares fueron más preocupado por el bebé el bienestar de alrededor de ella.
Una vez que se había articulado de esto, ella fue capaz de pedir su familia los
miembros de más apoyo, que fácilmente se ofrecen.
Tratamiento de Hospitalización
Consideraciones especiales para el tratamiento hospitalario de las
pacientes embarazadas con la esquizofrenia.
Las siguientes intervenciones pueden promover resultados más saludables:
· Órdenes de
nutrición deben ser modificados para incluir pedidos de comida y de las
vitaminas prenatales.
· Después de
una gestación de 20 semanas, el útero de la embarazada es grande y pesado lo
suficiente como para comprimir el aorta y la vena cava cuando el paciente pone
en una posición supina. Si las restricciones de cuero completo o la terapia
electroconvulsiva se van a utilizar en una mujer que está en gestación más de
20 semanas, un cuña tendrá que ser colocado debajo de su cadera derecha, lo que
reduce la compresión aorto-cava y permitiendo la perfusión placentaria
continua.
Una cuña de espuma, almohadas o cobijas enrolladas puede servir para este
propósito si su posición está suficientemente monitorizada.
· Establecer
acuerdos de colaboración y líneas claras de comunicación con el personal de
obstetricia, así como la capacitación recíproca de personal para reconocer las
situaciones de emergencia de la especialidad del otro.
Evaluación de la Capacidad de crianza de los hijos y la prestación de apoyo
a los padres
Mientras que la esquizofrenia a veces conduce a serias dificultades para
ser padres, tener esta enfermedad no se traduce automáticamente en la
incapacidad de los padres. Evaluar los puntos fuertes de una mujer crianza de
los hijos y las debilidades puede ayudar a los médicos poner en práctica
intervenciones eficaces en apoyo a los padres para las mujeres que los
necesitan.
Las fuentes de la capacidad de crianza mujer información con respecto
incluyen:
· Una
evaluación psiquiátrica, que incluye síntomas que suscitan directamente con la
madre-hijo relación, tales como delirios y alucinaciones sobre el bebé.
· Revisión de
los registros del paciente, incluyendo los registros de la agencia de bienestar
infantil cuando sea aplicable.
·
Recopilación de la historia de garantía - por ejemplo, de miembros de la
familia que han observado el cuidado del paciente para otros niños.
· Determinar
si el paciente tiene los conocimientos básicos acerca de cómo cuidar a un bebé
(por ejemplo, la alimentación, suave, cambio de pañales) y si el paciente tiene
un conocimiento adecuado de trabajo infantil desarrollo. Esto puede ser facilitado
por el uso del Cuestionario opinión de los padres.
· Evaluar el
nivel del paciente de la idea de su enfermedad mental. Entre las mujeres con mayores
trastornos psiquiátricos, la comprensión de la enfermedad mental se ha
encontrado correlación con la crianza de los hijos capacidad, mientras que el
diagnóstico no es así.
Esta evaluación se puede facilitar mediante el uso de la Lista de
Evaluación de Insight (SAI).
· Averiguar
si el paciente refiere una historia de ser abandonados o maltratados en su
propia la infancia, y la evaluación de los efectos potenciales de estos traumas
tempranos sobre su paternidad.
· La
observación directa de la interacción madre-bebé, con un enfoque en la
capacidad de la madre a leer y responder a las señales no verbales del bebé.
· Evaluación
del ambiente del hogar, y el apoyo social disponible para la crianza de los
hijos.
Cuando los padres evaluación pone de manifiesto las debilidades o riesgos
potenciales, la provisión proactiva de apoyo servicios pueden mejorar las
posibilidades de crianza de los hijos con éxito.
Programas de crianza pueden incluir:
· Clases para
padres: son útiles para aprender los fundamentos de la crianza de los hijos.
· Grupos de
apoyo para los padres: puede proporcionar un foro para la resolución de problemas
en colaboración y el modelado de roles.
· Co-apoyo a
los padres: la identificación de un familiar o amigo que se convierte en un
compañero de los padres, con los papeles del padre y la cooperación entre
padres y ser claramente definidos.
· Padres de
coaching: una intervención práctica en que identifica y se basa en las
fortalezas del padre. Numerosas técnicas se emplean con el objetivo de aumentar
la capacidad de los padres a leer y responder apropiadamente a las señales del
bebé, el aumento de la empatía de los padres para el bebé experiencia, y la
disminución de las percepciones distorsionadas del bebé.
Planificación familiar para mujeres con esquizofrenia
Planificación de la familia proactiva podría reducir la alta tasa de
embarazos no deseados en mujeres con la esquizofrenia, y mejorar los resultados
debido a las mujeres que quedan embarazadas cuando eligen y se sienten listos.
En comparación con los no enfermos mentales las mujeres, las mujeres con
esquizofrenia tienen una relativa falta de la familia la planificación de
conocimiento y discusión de la planificación familiar con los demás. Por
ejemplo, en un estudio Sólo treinta y cuatro por ciento de los participantes en
el estudio con esquizofrenia reportaron haber discutido con el control de la
natalidad mental de sus proveedores de atención médica.
En comparación con controles sanos, los participantes del estudio con la
esquizofrenia sabían menos los métodos de control de la natalidad y, cuando se
le presenta una lista, había oído hablar de menos opciones de control de la
natalidad. En particular, muy pocos sabían sobre anticoncepción a largo
actuación, reversible. Es particularmente relevante debido a que en las mujeres
con esquizofrenia, la razón más frecuente para no recibe la aprobación con
control de la natalidad era que no esperaba tener relaciones sexuales.
Los médicos pueden ayudar a la familia al discutir planificación con los
pacientes en edad reproductiva, y mediante la evaluación de las barreras a la
anticoncepción para las mujeres que no desea quedar embarazada.
Estos pueden incluir:
· La
actividad sexual no deseado o no (se reduce la probabilidad de que los condones
o los diafragmas se ser eficaz).
· Dificultad
con la memoria, la planificación o la adhesión coherente (reduce la capacidad
de la mujer a utilizar de forma fiable las píldoras anticonceptivas orales).
· Los
delirios de control (en algunos casos, interfiere con la capacidad de una mujer
a usar de acción prolongada implantes anticonceptivos).
Facilitar las barreras logísticas a la anticoncepción también puede
facilitar la planificación de la familia. Por ejemplo, de acción prolongada
inyecciones anticonceptivas (por ejemplo, medroxiprogesterona) puede
administrarse conjuntamente con acción prolongada
Resumen y conclusiones
El embarazo puede ser exigente, incluso bajo las mejores circunstancias, y
plantea riesgos aún mayores y desafíos para las mujeres con esquizofrenia. Al
abordar el embarazo los síntomas específicos, proporcionando
psicoeducación y psicoterapia, según sea necesario, evaluar y apoyar la
capacidad de crianza de los hijos, y ayudar a las mujeres con la planificación
familiar proactiva, los médicos pueden mejorar los resultados para las mujeres
con la esquizofrenia y sus hijos.
ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
Valoración
Es de vital importancia la
entrevista con la paciente - si esta es posible - y la familia, de cara a
obtener la mayor cantidad de información posible acerca de la situación
concreta de la paciente. En la valoración también debe incluirse una historia
social, comportamental, además de la biológica y la puramente psicológica.
Durante la crisis, deberemos estar atentos también a variables fisiológicas
como diámetro pupilar, diaforesis y alteraciones de la marcha.
Plan de cuidados
Las necesidades se cubrirán
siguiendo el modelo de Maslow, empezando por las más básicas (físicas).
Seguridad valorar el potencial de violencia tanto hacia
sí misma como hacia los demás. Eliminar los objetos potencialmente lesivos,
poner límite a los episodios de violencia y si es necesario, utilizar medios
mecánicos de contención.
Reducir la ansiedad de la paciente para ello es necesario
establecer una relación de confianza, intentando orientarlo y promocionar su
contacto con la realidad mediante mensajes simples “estás en un hospital”...
Limitar los comportamientos
inaceptables
puede ser útil ofrecer otras alternativas de comportamiento.
Enseñar a la paciente mecanismos de
enfrentamiento y adaptación más eficaces y a afrontar sus sentimientos esto depende de la confianza
que tenga la paciente con la enfermera.
Se deberá evaluar de forma constante a la paciente, de
modo que se pueda ir modificando el plan de cuidados según convenga.
Las mujeres con esquizofrenia pueden y de hecho de
quedar embarazada. La esquizofrenia sin tratar, sin embargo, puede ser
peligroso tanto para la mamá y el bebé. Por otra parte, en algunas mujeres, el
embarazo puede causar síntomas esquizofrénicos de estallar.
Dost Ongur, MD, PhD, director clínico de la
esquizofrenia y el Programa de Trastorno Bipolar del Hospital McLean en
Belmont, Massachusetts, dice: "Las mujeres deben de quedar embarazada si
se quería quedar embarazada. El tratamiento puede ser arreglado."
Hay maneras de las mujeres con esquizofrenia puede mantenerse saludable
durante el embarazo y también en forma segura luz a su bebé.
La esquizofrenia y el embarazo: bajas tasas de embarazo
El Dr. Ongur dice: "Las tasas de fecundidad son muy bajas en la esquizofrenia, pero algunas mujeres se queden embarazadas." Debido a que las personas con esquizofrenia sufren de déficits sociales, notas Ongur que los esquizofrénicos "tienden a ser soltero y tiene dificultad para formar relaciones íntimas." Algunas mujeres a superar estos desafíos, sin embargo, y deciden formar una familia.
El Dr. Ongur dice: "Las tasas de fecundidad son muy bajas en la esquizofrenia, pero algunas mujeres se queden embarazadas." Debido a que las personas con esquizofrenia sufren de déficits sociales, notas Ongur que los esquizofrénicos "tienden a ser soltero y tiene dificultad para formar relaciones íntimas." Algunas mujeres a superar estos desafíos, sin embargo, y deciden formar una familia.
También hay mujeres con esquizofrenia que se quedan
embarazadas sin querer. Los embarazos no deseados causar problemas particulares
para las mujeres con esquizofrenia activa, que no puede entender que están
embarazadas. Esta falla en reconocer el embarazo puede dar lugar a
complicaciones como la mala nutrición prenatal, una incapacidad para
identificar la mano de obra cuando se empieza, y las creencias delirantes
acerca del cuerpo cambiando el embarazo y el propio bebé.
Ya sea un embarazo es planeado o no deseado, las
mujeres con esquizofrenia tienen que ser conscientes de los problemas
específicos que puedan surgir y de las medidas que pueden ayudar a mantenerse
sano.
La esquizofrenia y el embarazo: Los estrógenos
Ongur dice: "El estrógeno parece tener un efecto protector. Muchas mujeres con esquizofrenia se sienten mejor durante la fase lútea del ciclo menstrual, cuando los niveles de estrógeno son altos." Aunque los científicos no entienden completamente cómo las fluctuaciones de estrógenos durante el embarazo afectan a los síntomas psicóticos, existe un pequeño porcentaje de las mujeres cuyos síntomas se exacerban durante el embarazo. Aun así, Ongur dice, "esto no es una razón para evitar el embarazo." Hay tratamientos para la esquizofrenia que se consideran seguros durante el embarazo y puede ayudar a minimizar los episodios psicóticos.
Ongur dice: "El estrógeno parece tener un efecto protector. Muchas mujeres con esquizofrenia se sienten mejor durante la fase lútea del ciclo menstrual, cuando los niveles de estrógeno son altos." Aunque los científicos no entienden completamente cómo las fluctuaciones de estrógenos durante el embarazo afectan a los síntomas psicóticos, existe un pequeño porcentaje de las mujeres cuyos síntomas se exacerban durante el embarazo. Aun así, Ongur dice, "esto no es una razón para evitar el embarazo." Hay tratamientos para la esquizofrenia que se consideran seguros durante el embarazo y puede ayudar a minimizar los episodios psicóticos.
La esquizofrenia y el embarazo: fumar
El ochenta por ciento de los hombres y las mujeres con esquizofrenia humo. Para las mujeres que desean quedar embarazadas, este es un problema grave, los peligros de fumar durante el embarazo están bien documentados. Los niños nacidos de madres que fumaron durante el embarazo tienden a tener menor peso al nacer, son más propensos a sufrir de resfriados y otras enfermedades, y pueden enfrentarse a retrasos de aprendizaje y de desarrollo. Las mujeres con esquizofrenia que fuman pueden salvaguardar su propia salud y la de sus futuros hijos al dejar de fumar antes del embarazo, o tan pronto como se descubre el embarazo. También deben evitar el humo de segunda mano ya que esto también puede ser perjudicial para su salud y la de su hijo nonato.
El ochenta por ciento de los hombres y las mujeres con esquizofrenia humo. Para las mujeres que desean quedar embarazadas, este es un problema grave, los peligros de fumar durante el embarazo están bien documentados. Los niños nacidos de madres que fumaron durante el embarazo tienden a tener menor peso al nacer, son más propensos a sufrir de resfriados y otras enfermedades, y pueden enfrentarse a retrasos de aprendizaje y de desarrollo. Las mujeres con esquizofrenia que fuman pueden salvaguardar su propia salud y la de sus futuros hijos al dejar de fumar antes del embarazo, o tan pronto como se descubre el embarazo. También deben evitar el humo de segunda mano ya que esto también puede ser perjudicial para su salud y la de su hijo nonato.
La esquizofrenia y el embarazo:
Los medicamentos antipsicóticos utilizados para tratar la esquizofrenia tienen una serie de efectos secundarios, pero señala Ongur, "algunos tratamientos son seguros durante el embarazo y la lactancia." Ongur explica que muchos medicamentos pueden dañar al feto en desarrollo, mientras que está en el útero, mientras que otras drogas tienden a concentrarse en la leche materna, presentando un peligro después de que nazca el bebé. Pero, Ongur dice que muchos fármacos antipsicóticos no suelen causar estos efectos secundarios: "No son especialmente peligrosos en este sentido." Como con cualquier familia de medicamentos, algunos fármacos antipsicóticos son más seguras que otras durante el embarazo - los nuevos antipsicóticos no se han encontrado para ser tan seguro como algunos de los medicamentos más antiguos. Hable con su psiquiatra para saber qué medicamentos antipsicóticos son los más seguros para su uso durante el embarazo y la lactancia.
Los medicamentos antipsicóticos utilizados para tratar la esquizofrenia tienen una serie de efectos secundarios, pero señala Ongur, "algunos tratamientos son seguros durante el embarazo y la lactancia." Ongur explica que muchos medicamentos pueden dañar al feto en desarrollo, mientras que está en el útero, mientras que otras drogas tienden a concentrarse en la leche materna, presentando un peligro después de que nazca el bebé. Pero, Ongur dice que muchos fármacos antipsicóticos no suelen causar estos efectos secundarios: "No son especialmente peligrosos en este sentido." Como con cualquier familia de medicamentos, algunos fármacos antipsicóticos son más seguras que otras durante el embarazo - los nuevos antipsicóticos no se han encontrado para ser tan seguro como algunos de los medicamentos más antiguos. Hable con su psiquiatra para saber qué medicamentos antipsicóticos son los más seguros para su uso durante el embarazo y la lactancia.
La esquizofrenia y el embarazo: La línea de base
Tratamientos para la esquizofrenia que se consideran seguros durante el embarazo existen. Las mujeres con esquizofrenia que están pensando en quedar embarazadas deben consultar con su médico o psiquiatra para saber cuál de estos tratamientos será lo mejor para su propia salud y la salud de sus futuros hijos.
Tratamientos para la esquizofrenia que se consideran seguros durante el embarazo existen. Las mujeres con esquizofrenia que están pensando en quedar embarazadas deben consultar con su médico o psiquiatra para saber cuál de estos tratamientos será lo mejor para su propia salud y la salud de sus futuros hijos.
EPILEPSIA
La epilepsia es una afección cerebral caracterizada
por convulsiones repetitivas, las cuales son causadas por un funcionamiento
anormal momentáneo del cerebro. Esta enfermedad afecta a más de 50 millones de
personas alrededor del mundo y cerca del 5% presenta al menos una crisis
epiléptica en su vida.
Clasificación
de las crisis epilépticas
Hay múltiples tipos de crisis y de síndromes
epilépticos y su definición y descripción están en constante proceso de
renovación. Aunque actualmente se han propuesto nuevos sistemas de
clasificación, todavía se mantienen en vigor las clasificaciones de crisis y
síndromes epilépticos de 1981 y 1989. La clasificación de las crisis
epilépticas (ILAE1981) pretende tipificar cada episodio ictal y se basa en la
observación clínica y en la expresión electroencefalográfica ictal e
interictal. En teoría las manifestaciones de las crisis serían tan diversas
como la propia función cerebral, en la práctica, suelen adoptar determinados
patrones que podemos reconocer. Las crisis se dividen en dos tipos principales,
parciales y generalizadas. Las que tienen un origen focal o en un área cerebral
restringida son parciales, las que implican un inicio global, simétrico y
sincrónico en la corteza son crisis generalizadas.
Crisis parciales
Las crisis parciales pueden ser simples (sin alteración del nivel de conciencia) o complejas (si provocan una alteración de la conciencia). En los casos en los que no podemos obtener una descripción detallada del fenómeno por un observador, pero el individuo sufre amnesia del evento, consideramos que se ha afectado la conciencia. Las crisis parciales se subdividen luego según si las manifestaciones son motoras, sensitivas, autonómicas o relacionadas con la esfera psíquica, lo que puede aportar información importante sobre la localización del inicio de la crisis.
La alteración de la conciencia en las crisis complejas puede precederse de una serie de síntomas previos, característicos y estereotipados que el sujeto reconoce. Dicha manifestación recibe el nombre de aura, y dado que en ella la conciencia está todavía preservada, puede considerarse como una crisis parcial simple que evoluciona a crisis compleja.
Una crisis es secundariamente generalizada cuando se produce una afectación cerebral global a partir de una crisis parcial. Generalmente son del tipo tonico-clónico.
Las crisis parciales pueden ser simples (sin alteración del nivel de conciencia) o complejas (si provocan una alteración de la conciencia). En los casos en los que no podemos obtener una descripción detallada del fenómeno por un observador, pero el individuo sufre amnesia del evento, consideramos que se ha afectado la conciencia. Las crisis parciales se subdividen luego según si las manifestaciones son motoras, sensitivas, autonómicas o relacionadas con la esfera psíquica, lo que puede aportar información importante sobre la localización del inicio de la crisis.
La alteración de la conciencia en las crisis complejas puede precederse de una serie de síntomas previos, característicos y estereotipados que el sujeto reconoce. Dicha manifestación recibe el nombre de aura, y dado que en ella la conciencia está todavía preservada, puede considerarse como una crisis parcial simple que evoluciona a crisis compleja.
Una crisis es secundariamente generalizada cuando se produce una afectación cerebral global a partir de una crisis parcial. Generalmente son del tipo tonico-clónico.
Crisis generalizadas
Las crisis generalizadas vienen definidas por los fenómenos motores observados además del patrón electroencefalográfico. Las crisis de desconexión de breve duración, sin manifestaciones motoras prominentes son las llamadas ausencias típicas, que generalmente duran menos de 10 segundos y presentan una punta-onda generalizada a 3 Hz. en el EEG. Pueden acompañarse de automatismos mínimos, parpadeo rápido y/o discreta actividad tónica, clónica o atónica. Las ausencias atípicas son más heterogéneas, prolongadas y con patrones eléctricos más variados, habitualmente aparecen en pacientes con encefalopatías epilépticas.
Las crisis generalizadas vienen definidas por los fenómenos motores observados además del patrón electroencefalográfico. Las crisis de desconexión de breve duración, sin manifestaciones motoras prominentes son las llamadas ausencias típicas, que generalmente duran menos de 10 segundos y presentan una punta-onda generalizada a 3 Hz. en el EEG. Pueden acompañarse de automatismos mínimos, parpadeo rápido y/o discreta actividad tónica, clónica o atónica. Las ausencias atípicas son más heterogéneas, prolongadas y con patrones eléctricos más variados, habitualmente aparecen en pacientes con encefalopatías epilépticas.
En ocasiones, los
episodios de desconexión del medio plantean sin fenómeno motor llamativo
plantean el diagnóstico diferencial entre crisis parciales complejas y
ausencias. La falta de aura previa, su duración muy breve (menos de 10 segundos
habitualmente) y la falta de confusión poscrítica suelen indicar que se trata
de ausencias. Las crisis parciales complejas temporales pueden tener una
semiología parecida aunque habitualmente son más prolongadas, se asocian a
automatismos oromanuales y existe una cierta confusión posterior. La falta de
respuesta o empeoramiento cuando se emplean fármacos contraindicados en
epilepsias generalizadas como la carbamacepina, vigabatrina o gabapentina
también sugiere que se trata de crisis de ausencia.
Las mioclonías
generalizadas son sacudidas breves, bruscas e irregulares axiales o de los
miembros asociadas a descargas generalizadas en el EEG. Las convulsiones
tónicas generalizadas consisten en un repentino aumento sostenido del tono
adoptando una postura flexora o extensora. Las clonías generalizadas son
sacudidas simétricas y bilaterales de los cuatro miembros de forma rítmica
generalmente con flexión en codos y extensión en tobillos. A medida que la
crisis progresa suele aumentar la amplitud de las sacudidas y disminuye su
frecuencia. Las crisis atónicas producen una pérdida brusca del tono que puede
causar caída o “drop attack”. No obstante no debe considerarse todo cuadro de
estas características como una crisis atónica, a veces son debidos a crisis
tónicas que, al afectar la musculatura axial, propulsan al individuo al suelo. Las
crisis tonico-clónicas generalizadas (CTCG) pueden aparecer desde el principio
de la convulsión o ser el punto final de muchas crisis generalizadas o
parciales, son las antes conocidas como crisis de gran mal (frente al Petit mal
o ausencias).
Crisis no clasificables
Existe un último grupo dentro de la
clasificación internacional de las crisis que reuniría a todas aquellas
inclasificables, ya sea por falta de datos o de observación clínica y a algunas
crisis neonatales como movimientos oculares rítmicos, de masticación o
respiratorios.
ETIOLOGIA
El estudio de toda epilepsia
se centra en su clasificación desde el punto de vista sindrómico y etiológico
para poder adoptar la terapéutica más adecuada en cada caso. Es importante
tener en cuenta, que en casi la mitad de los pacientes, principalmente los de
edad más temprana, después de realizar las pruebas complementarias de rutina,
no se llega ver ninguna lesión cerebral o alteración en las pruebas analíticas,
lo cual lleva a emplear los términos de idiopática y criptogénica o
probablemente sintomática. El primer caso se emplea cuando se le supone una
base genética, y el segundo cuando a pesar de todas las pruebas de imagen
negativas, no se encuentra ningún hallazgo. Estos términos son cada vez menos
frecuentes, ya que con las técnicas actuales (p.e. RM de 3 teslas, estudios
genéticos), se están reclasificando numerosos pacientes en entidades ya
conocidas como la esclerosis mesial.
Se han hecho numerosos estudios descriptivos sobre las causas de epilepsia
en relación a la edad de aparición. En ellos se puede ver como existe una clara
variación etiológica con ésta. Destacar en neonatos y menores a 1 año causas
estructurales, infecciosas o metabólicas graves; en niños mayores a 5 años y
hasta los 18 las causas idiopáticas; y cómo según aumenta la edad, aparecen el
consumo o abstinencia de tóxicos, los TCE, tumores, y finalmente los eventos
vasculares
A pesar del posible efecto convulsivógeno dado
por la pérdida de la relación estrógeno/progestágeno durante el embarazo, no se
ha demostrado que el mismo sea un factor predisponente en la generación de
crisis convulsivas, encontrándose en los estudios una incidencia similar de
aparición de crisis durante el estado de gravidez a la de la población en
general. Ante la presencia de una crisis
convulsiva durante el embarazo, deberá clasificarse el tipo de crisis y en lo
posible clarificar si se trata de crisis ocasionales asociadas a un evento en
especial o si se trata del inicio de una epilepsia, caso en el cual deberá ser definida
y clasificada.
FACTORES
DE RIESGO
Aproximadamente el 25% de las personas
que tienen epilepsia son mujeres en edad reproductiva y toman medicamentos
antiepilépticos. Esto no quiere decir que no puedan embarazarse. La gran
mayoría de ellas podrá tener un embarazo y parto sin problemas con el resultado
de un bebé sano que tendrá un desarrollo normal. Pero hay una serie de
problemas específicos de la mujer con epilepsia que hacen que el embarazo deba
ser seguido con visitas más frecuentes tanto al ginecólogo como al neurólogo.
Idealmente el tratamiento debería planificarse junto con el neurólogo unos
meses antes, dado que durante el embarazo no es el momento adecuado para hacer
grandes cambios en el mismo por riesgo de aparición de crisis, de efectos
secundarios idiosincráticos o alergias y politerapia.
El embarazo es una condición que
conlleva cambios hormonales, metabólicos y psíquicos que pueden modificar la
historia natural de una enfermedad neurológica existente, como la epilepsia.
Puede requerir la toma de decisiones terapéuticas y suscita en la mujer
numerosas preguntas. Por todo ello es importante que toda paciente epiléptica
en edad fértil reciba una información detallada de las posibles complicaciones
y riesgos del embarazo:
·
Sobre
utilización de los FAES en el embarazo y sus posibles efectos adversos en el
niño.
·
Sobre
Cambios en la frecuencia de las crisis.
·
Sobre
complicaciones del embarazo y parto.
·
Sobre
lactancia materna
Todavía no se puede contestar de forma
concluyente a estas preguntas. Dado que el manejo de la epilepsia durante el
embarazo progresa de forma lenta por los escasos datos basados en evidencia de
que disponemos, tanto por falta de estudios clase I, como por la ausencia, en
muchos estudios observacionales, de variables importantes: Dosis de fármacos,
edad gestacional o nivel socioeconómico.
Recientemente se ha publicado una amplia revisión de este tema (1985-2007), buscando criterios de evidencia, por parte de los subcomités de Calidad y de Terapéutica y Tecnología de la Academia Americana de Neurología (AAN) y de la Sociedad Americana de Epilepsia (EAS) sobre los datos de los que disponemos en este momento, que junto con resultados del registro European Concerted Action on the Teratogenesis of Antiepileptic Drugs (EURAP) y otros registros internacionales intentan contestar a estas preguntas.
Recientemente se ha publicado una amplia revisión de este tema (1985-2007), buscando criterios de evidencia, por parte de los subcomités de Calidad y de Terapéutica y Tecnología de la Academia Americana de Neurología (AAN) y de la Sociedad Americana de Epilepsia (EAS) sobre los datos de los que disponemos en este momento, que junto con resultados del registro European Concerted Action on the Teratogenesis of Antiepileptic Drugs (EURAP) y otros registros internacionales intentan contestar a estas preguntas.
Utilización de los FAE’s en el
embarazo
El fármaco que debe utilizarse es aquel que mejor controle las crisis, con menores dosis y menos efectos secundarios, debiendo guiarnos en función del síndrome epiléptico de la paciente. No hay en la actualidad evidencia suficiente que aconseje el uso de un fármaco en concreto, pero los distintos registros de embarazo en curso (americano, Ingles, australiano y EURAP), están proporcionando datos importantes sobre los efectos de los FAEs en el feto y sobre la variación en la frecuencia de crisis durante el embarazo, que matizan la afirmación previa.
El fármaco que debe utilizarse es aquel que mejor controle las crisis, con menores dosis y menos efectos secundarios, debiendo guiarnos en función del síndrome epiléptico de la paciente. No hay en la actualidad evidencia suficiente que aconseje el uso de un fármaco en concreto, pero los distintos registros de embarazo en curso (americano, Ingles, australiano y EURAP), están proporcionando datos importantes sobre los efectos de los FAEs en el feto y sobre la variación en la frecuencia de crisis durante el embarazo, que matizan la afirmación previa.
Comparados con la población general,
los hijos de madres epilépticas tienen un riesgo global dos o tres veces mayor
de presentar anomalías congénitas (3-8%), siendo el tratamiento con FAE’s en
politerapia uno de los factores de riesgo más claramente demostrado y
confirmado en todos los registros anteriormente mencionados. Varios estudios
recientes, entre ellos el del registro norteamericano, relacionan el incremento
del riesgo de sufrir malformaciones fetales con la exposición a dos fármacos en
monoterapia durante el primer trimestre: valproato y fenobarbital.
Cambios en la frecuencia de las crisis.
Cambios en la frecuencia de las crisis.
En la revisión
de la Academia Americana refieren que:
•No hay cambios en 54-80%.
• Disminuye el nº de crisis en un 3-24%.
• Aumenta el nº de crisis en un 14-32%
• No parece existir mayor riesgo de estatus
Los factores que pueden influir en un
posible aumento de crisis durante el embarazo son el aumento de estrógenos, la
retención hídrica, la disminución fisiológica de las horas de sueño, los
vómitos y sobre todo, el incumplimiento del tratamiento por miedo a sus efectos
teratogénicos. De hecho, el rango más alto de 80% sin cambios en la frecuencia
de las crisis, de los artículos revisados, corresponde a una serie en la que se
controlaba el cumplimiento con niveles. También en esta revisión encuentran que
el haber estado asintomática los 9 meses previos al embarazo es el único factor
predictivo valorable para no tener crisis en el embarazo,
Recientemente se han publicado los
resultados sobre los cambios en la frecuencia de las crisis durante el embarazo
recogidas en el EURAP, un estudio prospectivo en que se han evaluado 1736
embarazos a término. En este estudio el 58,3% de las mujeres no tuvieron crisis
durante el embarazo. Tomando como referencia el primer trimestre de embarazo,
en un 63,6% de los casos no hubo cambios en la frecuencia de crisis durante el
resto del embarazo, las crisis mejoraron en un 15,9% y empeoraron en un 17,3 %.
Se relacionaron con el aumento de crisis la politerapia, el tratamiento con OXC
y las epilepsias focales. Durante el parto presentaron crisis un 3,5%, siendo
el riesgo superior cuando habían presentado crisis durante el embarazo. La
aparición de status solo se observó en un 1,8% sin ningún factor predictivo
asociado (EURAP). Otros registros, como el australiano, han aportado también
datos sobre aumento de crisis en el embarazo, en concreto en el segundo y
tercer trimestre en mujeres tratadas con LTG, en comparación con tratamientos
con CBZ y VPA. Se ha valorado la reducción en los niveles del fármaco tanto por
la disminución de su unión a proteínas como por un aumento en su
metabolización, considerándose como una de las posibles causas del
empeoramiento de las crisis. Sin embargo, la magnitud de las alteraciones de
LTG excede a la descrita para los FAE’s eliminados vía citocromo P450, y está
ligada a la activación de la glucoronidación por el aumento de los estrógenos
en el embarazo. Un estudio de 14 embarazos en monoterapia con LTG, demuestra el
aumento progresivo del aclaramiento hasta las 32 semanas gestacionales,
alcanzando un pico mayor del 330% respecto al basal, El aclaramiento de LTG
disminuye rápidamente hasta retornar a niveles basales a las dos semanas del
parto.
La monitorización regular de los niveles de FAE durante el embarazo debe interpretarse con mucha cautela, puesto que aunque se reduzca el nivel total del FAE, la reducción de la fracción libre es inferior y no siempre se correlaciona con cambios en el control de las crisis. Por este motivo, siempre que sea posible, se debe determinar esta fracción libre del FAE (en el caso de PTH, CBZ y VPA) que es la fracción activa del fármaco.
La monitorización regular de los niveles de FAE durante el embarazo debe interpretarse con mucha cautela, puesto que aunque se reduzca el nivel total del FAE, la reducción de la fracción libre es inferior y no siempre se correlaciona con cambios en el control de las crisis. Por este motivo, siempre que sea posible, se debe determinar esta fracción libre del FAE (en el caso de PTH, CBZ y VPA) que es la fracción activa del fármaco.
La revisión de la AAN no es concluyente,
aunque si observa alguna evidencia, en cuanto a la conveniencia de
monitorización regular de los FAE’s durante el embarazo. Especialmente en el
tratamiento con LTG, por la relación observada entre la variación de niveles y
aumento en la frecuencia de crisis. Es recomendable individualizar el
tratamiento en cada paciente para asegurar cumplimiento terapéutico y mantener
los niveles cercanos a las cifras pregestacionales.
Eclampsia y
embarazo y sus complicaciones neurológicas
La preeclampsia usualmente ocurre después de
la semana 20 de gestación
y se define por la aparición de hipertensión
arterial, proteinuria y edema. Se habla de eclampsia cuando aparecen crisis
convulsivas en el marco de una preeclampsia. Las presentaciones clínicas pueden
incluir oliguria, edema pulmonar, disfunción hepática, trombocitopenia,
incremento de los uratos, hemolisis y trastornos de coagulación.
Manifestaciones neurológicas
Están dadas por cefalea, alteración del estado mental,
hiperreflexia, accidente cerebrovascular, alteraciones visuales, incremento de
la presión intracraneana por edema, hemorragia o infarto; puede observarse un síndrome
leucoencefalopatico similar al informado en pacientes con encefalopatía hipertensiva
y que es reversible al ceder la hipertensión. Las crisis convulsivas en la
eclampsia pueden aparecer incluso antes del edema y la proteinuria, haciéndose el
diagnóstico más difícil; pueden ser parciales motoras o con movimientos tónico-clónicos
generalizados y pueden aparecer antes, durante o después del parto; cuando
ocurre esto último generalmente aparecen en las primeras 48 horas, pero se han
descrito que aparecen hasta 26 días después y generalmente son precedidas de
cefalea y alteraciones visuales, en 83% de los casos, 2 a 72 horas antes de la
primera crisis.
Mecanismos
Son múltiples, e incluyen una gama que va
desde alteraciones placentarias con invasión o masas trofoblásticas e
implantación anormal, alteraciones de la coagulación con la aparición de
coagulación intravascular diseminada, daño del endotelio, factores dietéticos,
anomalías endocrinas, predisposición genética y vasoespasmo; hasta los más
frecuentemente citados, que mencionan reacciones inmunológicas anormales por
presentarse con más frecuencia en la primigravida, con el depósito de complejos
inmunológicos en la placenta y varios órganos y en el suero materno, con
compromiso multisistémico. El otro mecanismo, más mencionado, es el del
incremento de prostaglandinas vasoactivas que producen vasoespasmo con reducción
del volumen plásmatico e insuficiencia de la disponibilidad de magnesio.
Los factores potenciales que podrían ser
responsables en la producción de crisis convulsivas incluirían estado de encefalopatía
hipertensiva y metabólica con el desarrollo de vasoespasmo cerebral que
llevaría a la producción de isquemia, edema y microinfartos con
microhemorragias.
Tratamiento
La meta del tratamiento es lograr dar a luz un
bebé sano y viable, preservando la salud materna. Se deberán corregir los
factores sistémicos como la hipertensión, la hipoxemia y/o acidemia maternas e
iniciar el trabajo de parto o definir cesárea lo más pronto posible. Para el
tratamiento de las crisis han sido usados el sulfato de magnesio (SMg),
fenitoína y diazepam. En los Estados Unidos y en nuestro medio es muy utilizado
el SMg, pero en otros países como el Reino Unido son más utilizados la
fenitoína y el diazepam; en efecto, por parte de los neurólogos es criticado el
uso de SMg por parte de los obstetras, dado que en esta medicación no estaba
bien establecido su efecto anticonvulsivo con relación a las otras medicaciones
anticonvulsivantes conocidas. Para definir este punto se publicaron en 1995 dos
estudios comparando la eficacia anticonvulsiva del SMg vs fenitoína - diazepam
a dosis convencionales; el primero hecho por un grupo colaborador para el
protocolo de eclampsia, multicéntrico, internacional, en las que las variables
medidas fueron la recurrencia de crisis y la muerte materna; se utilizó el SMg
de acuerdo al protocolo de Zuspan ( SMg 4g IV como dosis de carga en 5-10
minutos, seguida de una dosis de mantenimiento de 1-2gr/hora IV) o el protocolo
de Pritchard ( SMg 4 g IV en 3-5 minutos más 10 g IM,
como dosis de carga seguidos de una dosis de mantenimiento de 5 g IM cada 4
horas), en ambos protocolos si las crisis reaparecían se aplicaba un bolo
adicional de 2-4 g IV en 5 minutos. Las mujeres tratadas con SMg tuvieron un
riesgo menor del 52% de recurrencia de crisis cuando fueron comparadas con las
que se les aplicó diazepam y 67% menor de riesgo comparadas con las que
recibieron fenitoína.
El segundo estudio liderado por Lucas y
colaboradores, (1995) en el que se compara el SMg (10 g IM como dosis de inicio
y luego 5 g IM cada 4 horas y si se juzgaba que existía preeclampsia severa se
administraba un bolo adicional de 4 g IV). Con la fenitoína, en la
preeclampsia, de manera profiláctica, midiendo la aparición de eclampsia, fue
terminado prematuramente cuando un análisis interno sugirió que la fenitoína
era inefectiva en la profilaxis contra la eclampsia. Los resultados de estos
dos estudios validaron el uso de SMg para la prevención de eclampsia y el
control de las crisis. Los niveles terapéuticos recomendados de SMg están entre
4-8 mg/dl. El primer signo de toxicidad esta dado por la pérdida del reflejo
patelar con niveles séricos de 8-12 mg/dL. En la sobredosis deberá evaluarse y
mantenerse la función respiratoria y efectuar monitoreo cardiocirculatorio,
seguido de la administración de gluconato de calcio 1 g, como antídoto; también
puede considerarse el uso de diuréticos osmóticos para incrementar la excreción
del magnesio. El calcio competitivamente inhibe al magnesio en la unión
neuromuscular, pero su efecto es transitorio y el monitoreo y soporte
cardiorrespiratorio deberán continuarse. Parece que las crisis eclámpticas no
son iguales a las crisis epilépticas; el mecanismo de acción del SMg sugerido
de bloqueo neuromuscular es anticuado y no se logra con las dosis bajas
utilizadas. Más bien se cree que el magnesio puede revertir el vasoespasmo
asociado a la eclampsia, reduciendo los efectos de la isquemia cerebral,
actuando como un antagonista del calcio. Adicionalmente el magnesio podría
incrementar la producción de prostaciclina, el cual es un potente vasodilatador. También actuaría bloqueando los
receptores tipo NMDA (N-metil-D-aspartato) de glutamato que abren los canales
de calcio y además el magnesio disminuye la resistencia vascular
uteroplacentaria.
En conclusión el papel del SMg como agente de
primera línea en la prevención de la eclampsia y el tratamiento de las crisis
ha sido establecido. Los MAC’s como la fenitoína y diazepam aplicados por vía
intravenosa, podrían ser utilizados como tratamiento adjunto en pacientes que
continúen presentando crisis a pesar de un adecuado tratamiento con SMg.
Complicaciones
del embarazo
Obstétricas
En comparación con las complicaciones
producidas en las mujeres embarazadas sin epilepsia, se ha encontrado
incremento de: hemorragia vaginal; hiperémesis gravídica; abruptio placentae y
parto prematuro; contracciones débiles durante el trabajo de parto lo cual
redunda en un incremento de partos inducidos, ruptura de membranas mecánica,
mayor utilización de instrumentación obstétrica y de cesáreas el uso de
medicamentos analgésicos como la meperidina en el post-parto inmediato
disminuye el umbral convulsivo aumentando el riesgo de crisis. Los niveles séricos de MAC’s suelen aumentar en el
puerperio.
Complicaciones
fetales
Anomalías del desarrollo
Se define como "malformaciones
congénitas" a los defectos físicos que requieren intervención quirúrgica
y/o médica y causan alteraciones funcionales importantes, pudiendo llegar a
poner en peligro la vida si no son tratadas y denominadas también como
malformaciones mayores. Se define como anomalías congénitas a las alteraciones
de la morfología normal que no requieren intervenciones denominadas también
como anomalías menores (Yerby). En general estas alteraciones son consideradas
por algunos autores como un espectro de severidad y alteración funcional donde
cada categoría mencionada anteriormente estaría en cada uno de los extremos del espectro.
Malformaciones congénitas y MAC’s: el primer estudio
publicado sobre el tema fue el efectuado por Janz y Fuch en 1.964, en donde se
evaluaron 262 fetos expuestos a MAC’s en útero, publicándose luego varios
estudios como el de Meadow en 1968, Meyer en 1973, Nakane y cols en 1980,
Philbert y Dam en 1982, Koch y cols en 1992, Dravet y cols en 1992, Lindhout y
cols en 1992, etc., los cuales mostraron un riesgo estimado de malformación del
4 al 8%; sin embargo, estos trabajos presentan metodologías variables, algunos
sin grupos control, otros usan registros poblacionales, no siendo por lo tanto
comparables. En general estos trabajos concluyen que las malformaciones
congénitas pueden llegar a ser el doble de comunes en los fetos de madres con
epilepsia expuestas a los MAC’s en comparación con las no expuestas; no se
define de manera específica una determinada malformación a un MAC y el riesgo
es mayor cuando se toman altas dosis o existe politerapia. Sin embargo estas
dos últimas condiciones podrían estar asociadas con la severidad de la
epilepsia, pudiendo llegar entonces los MAC’s a estar asociados y no ser la causa directa del
incremento del riesgo de las malformaciones.
Prácticamente cada tipo de malformación ha
sido informado para la gran mayoría de los MAC’s tradicionales o de primera
generación; por lo tanto no debe considerarse absolutamente seguro ninguno de
los MAC’s y ninguno de ellos tiene un patrón especifico definido de
malformación mayor.
Mortalidad infantil: este tipo de complicación se observa más frecuentemente
que las malformaciones, siendo ésta 1,3-14% en mujeres con epilepsia y 1,2-7,8%
en mujeres embarazadas sin epilepsia. Se define como muerte fetal a la pérdida
del producto con gestación mayor a 20 semanas, en tanto que los abortos (muerte
fetal ocurrida antes de la semana 20 de gestación) muestran una frecuencia
similar tanto en las mujeres no tratadas como tratadas con epilepsia. Se
encontró también incremento de la muerte fetal en el periodo perinatal y
neonatal (1,3-7,8% en mujeres con epilepsia y 1,0-3,9 en fetos de mujeres sin
epilepsia).
El riesgo de presencia de enfermedad
hemorrágica en la época perinatal se encuentra incrementado y se atribuyó
inicialmente a la exposición con fenobarbital o primidona, pero también se ha
informado con el uso de carbamazepina, fenitoína, diazepam, etc. La hemorragia
ocurre en cavidades internas por lo que puede pasar desapercibida inicialmente.
Parece estar asociada a una disminución de la vitamina K, alterándose los
factores de coagulación dependientes de ésta (II-VII-IX-X) con aumento de los
tiempos de protrombina y tromboplastina. Así mismo en el suero de madres que
han estado expuestas a los MAC’s, se ha encontrado un proteína precursora
inducida por la ausencia de vitamina K, denominada PIVKA (de su sigla en
inglés, Protein Induced by Vitamin K Absence) la cual podría ser cuantificada y
utilizada como un marcador prenatal de alto riesgo de hemorragia en el feto. La
enfermedad hemorrágica puede ser prevenible mediante la ingesta de vitamina K oral (desafortunadamente no disponible en
nuestro medio) en el último mes de gestación. Los MAC’s podrían actuar de
manera similar a la warfarina, inhibiendo el transporte de vitamina K a través
de la placenta. Si se presenta la enfermedad hemorrágica con disminución de
factores de coagulación, la recomendación no es aplicar vitamina K en ese
momento sino plasma fresco.
Otras complicaciones: se han observado bajo peso para la edad gestacional al nacer
(menos de 2.500 g) y prematurez. La presencia de microcefalia también ha sido
descrita asociada a la exposición a los MAC’s. El retardo mental se ha sido informado
en algunos estudios con diferentes metodologías y no concluyentes.
También se ha observado disminución de la
adquisición verbal encontrándose bajas puntuaciones en el test de índice de
desarrollo mental por la escala de Bailey y otros tests (Leavitt y cols,
1.992), evaluados a la edad de dos a tres años. La presencia de letargia,
irritabilidad y dificultades de succión, han sido atribuidas también con la
exposición intrauterina a los MAC’s en especial a fenitoína y fenobarbital.
Prácticamente todos los MAC’s son excretados
en la leche materna. Esta excreción es menor en cuanto mayor sea la unión del
MAC a las proteínas del plasma y en los neonatos la vida media de la mayoría de
los MAC’s tiende a ser prolongada.
El riesgo de que hijos de padres con epilepsia
desarrollen epilepsia es mayor cuando la madre es quien padece la enfermedad,
aumentándose también el riesgo de crisis en el neonato de madre con
convulsiones y sin tratamiento anticonvulsivante; no se ha sustentado aun, una
probable transmisión de tipo genético en estos casos.
Teratogénicidad de los medicamentos anticonvulsivos
Las malformaciones congénitas representan el
riesgo más indeseado durante el embarazo. El doble incremento del riesgo de
malformación en hijos de madres con epilepsia, ha sido sujeto de considerable
investigación; sin embargo existe controversia en el sentido que exista una
malformación persistente atribuible a algún tipo de MAC, existiendo otros tipos
de variables como son las crisis maternas, el tipo de epilepsia y la
susceptibilidad genética para tanto el desarrollo de malformaciones como el de
epilepsia.
Existen factores potenciales que pueden
tenerse en cuenta en el incremento de la frecuencia de aparición de malformaciones,
como son. 1. En relación a la madre: crisis maternas durante el embarazo, en
especial con movimientos tonico-clonico generalizados; antecedentes de
malformación en embarazos previos o en familiares cercanos; traumas y caídas
durante las crisis; pobres condiciones socioeconómicas y limitado cuidado
prenatal. 2. Con relación a los MAC’s: riesgo mayor de malformación en madres
con epilepsia durante el embarazo expuestas a los MAC’s en comparación con
madres embarazadas con epilepsia sin toma de MAC’s; niveles séricos elevados,
con niveles pico prominentes; politerapia.
Mecanismos de teratógenesis de los MAC’s: existen varias
hipótesis que tratan de explicar esta complicación. Podría existir una
susceptibilidad genética en el metabolismo y eliminación de los MAC’s.
La mayoría de los MAC’s son metabolizados a
través de intermediarios oxidoarena, los cuales han mostrado ser altamente
teratógenos. El sistema primario de detoxificación de los arenóxidos es a
través de la enzima epoxidohidrolasa. La inhibición de la epoxidohidrolasa,
puede aumentar la relación de muerte celular de linfocitos incubados de fetos
de mujeres embarazadas con epilepsia, en estudios experimentales expuestos a
MAC’s (en especial con fenitoína). La medición de la actividad de dicha enzima
en el liquido amniótico de 200 mujeres, estuvo baja en 19, y en 4 de ellas se
encontró dismorfismo en los bebés dados a luz (Bueler).
Otra hipótesis sugiere que los MAC’s podrían
ser metabolizados o bioactivados por cooxidación durante la síntesis de prostaglandinas.
Estos compuestos podrían servir como donadores de electrones a peroxidasas
dando por resultado una molécula derivada del medicamento, pobre de electrones
o radical libre. Para compensar la deficiencia de electrones, estas moléculas
se unen covalentemente a macromoléculas, ácidos nucleicos, proteínas, membranas
celulares y lipoproteínas, produciendo efectos citotóxicos. Las “enzimas
barredoras de radicales libres”, como la glutation-peroxidasa, (siendo FRSEAS,
su sigla en inglés), son las responsables de la eliminación de radicales libres
y su deficiencia ha sido asociada con la aparición de malformaciones.
Síndromes fetales por
exposición a medicamentos anticonvulsivantes: prácticamente para cada medicamento
anticonvulsivante tradicional ha sido descrito un
síndrome malformativo (Tabla 1); sin
embargo muchos de los
signos de estos síndromes son comunes
entre sí, afectando en su mayoría la parte central de la cara y microcefalia, por lo
que en la actualidad no se habla de un síndrome especifico a un medicamento
anticonvulsivante sino de un
síndrome
anticonvulsivante fetal común a todos los MAC’s.
Otras alteraciones mencionadas con relación al
uso de MACs durante el embarazo son muerte fetal, aborto, enfermedad
hemorrágica, bajo peso al nacer, parto prematuro, dificultades de succión y
deglución en el postparto inmediato, el paso a la leche materna del MAC y el
aumento de la vida media del mismo en el neonato. Aún no está clara la relación
entre la presentación de retardo mental y/o alteraciones del lenguaje con el
uso de MAC’s. El riesgo de desarrollo de epilepsia en el neonato, está más
ligado a susceptibilidad genética y es más alto este riesgo cuando el
antecedente de epilepsia está presente en la madre que en el padre.
Con relación a los nuevos medicamentos
anticonvulsivantes o de segunda generación, en la actualidad, todavía no
existen trabajos concluyentes sobre su uso y posibilidad de teratogénesis en el
embarazo de la mujer con epilepsia ya que llevan poco tiempo de utilización y
son pocos los casos publicados, pero en general se cree que tengan los mismos
riesgos y complicaciones vistos con los MAC’s tradicionales.
DIAGNOSTICO
Una buena Historia
clínica es fundamental, Es importante revisar antecedentes de convulsiones
recurrentes de cualquier tipo, ya que si es la primera vez se necesita
hospitalizar. Un examen físico, con énfasis en revisión neuromuscular detallada
incluyendo fondo de ojos. Los exámenes de laboratorio se realizan para
descartar otras causas: hemograma completo, VSG, Electrolitos, Gases
Arteriales, glicemia, Pruebas de función hepática, pruebas renales, Pruebas
para enfermedades infecciosas, Análisis del Líquido cefalorraquídeo. Un examen
obstétrico con énfasis en revisión del bienestar fetal, pruebas de bienestar
fetal (ecografía, monitoreo fetal) según estén indicadas.
Los exámenes al ser hospitalizada (no de urgencias) son
electroencefalograma, Tomografía Axial computarizada simple y contrastada, o
resonancia magnética.
PLAN
TERAPEUTICO
El plan terapéutico debe
encaminarse a: 1. Apoyar las funciones vitales, 2.Identificar y tratar las
causas precipitantes, 3. Evitar y/o tratar las complicaciones y 4. Administrar
anticonvulsivantes en forma inmediata e instaurar un tratamiento a largo plazo.
Las Medidas
generales son:
a. Asegurar
una función cardiorrespiratoria adecuada
b. Administrar
oxígeno por cánula nasal a 2 litros/min
c. Canalizar
vena periférica
d. Tomar
muestra sanguínea para el laboratorio.
Las medidas pre hospitalarias son:
1. Tratar de
impedir la caída y acostar a la embarazada en el suelo en un área segura.
Despeje el área de muebles u otros objetos cortantes.
2. Coloque un
cojín o almohada para apoyar la cabeza.
3. Afloje las
prendas de vestir ajustadas, sobre todo las que están alrededor del cuello.
4. Voltee a la
persona de lado. Si se presenta vómito, esto ayuda a garantizar que no se
presente broncoaspiración.
5. Busque un
brazalete de identificación médica con instrucciones en caso de convulsiones o
crisis epiléptica.
6. Avise a
emergencias o acuda al centro hospitalario más próximo.
Las medidas
especificas en caso de estatus epiléptico:
Fase I: a)
Por la vena periférica iniciar una infusión de 50 gr de glucosa (125 ml de DAD
al 10%) con 100 mg de tiamina, si se desconoce la causa del status.
b) Aplicar diazepam 0.2-0.5 mg/kg. También pueden utilizarse lorazepam (4-8
mg). Es importante recalcar la acción depresora de estas drogas sobre el centro
respiratorio
c) Aplicar fenitoina vía IV muy lentamente, a una velocidad que no supere
los 50 mg por minuto hasta alcanzar 20-30 mg/kg/día. La dosis total se diluye
en 50 ml de solución salina para pasarla en 10 a 30 minutos.
El 80% de los status convulsivos se controlan con este esquema.
Fase II: Si
las medidas anteriores no han tenido éxito, Agregar a lo anterior:
a. Clonazepam
(ampollas x 1mg). Disolver 5 ampollas en 500 ml de solución salina y perfundir
a 20 ml/hora
b. Acido valproico
por vía rectal (suspensión 5 ml=250 mg) en dosis inicial de 250 mg continuando
con 500 mg cada 6 horas por enema. Se debe aplicar vaselina alrededor de la
zona anal.
Fase III: Si no se han controlado las
convulsiones la paciente debe ser trasladada a la unidad de cuidado intensivo
para ventilación mecánica, sedación con barbitúricos y relajantes musculares.
Es útil utilizar pentobarbital, pero para ello se requiere monitoría
electroencefa-lográfica. La dosis de carga es de 3-5 mg/kg administrada en dos
minutos, para continuar una infusión de 0.2 mg/kg/minuto.
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