ACRETISMO PLACENTARIO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

ACRETISMO PLACENTARIO

ALUMNA: MENDOZA NAVA ALEJANDRA MARLEN

PROFESORA: CRISTINA CORDOBA CABAÑAS

GRUPO 1801

Placenta Acreta:

Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina.

Clasifica:

1. Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio (80%)
2.  Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades alcanzan el miometrio (15%)
3.  Placenta percreta: es la penetración anormal de los elementos coriales hasta la serosa del útero (5%)

Esta se puede derivar como:

                  Focal: sólo en pequeñas áreas

                   Parcial: uno ó más cotiledones se involucran en el proceso

                   Total: toda la superficie está anormalmente adherida

Etiologia:

El acretismo placentario es debido a una ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch, que es una capa de fibrina que se ubica entre la decidua basal y el corion frondoso. Benirschke y Kaufman, sugieren que esta situación es consecuencia de una falla en la reconstitución del endometrio/decidua basal, especialmente después de la reparación de una operación cesárea.

Factores de Riesgo:

                  Antecedente de legrado uterino

                   Cirugía uterina previa

                   Antecedente de placenta previa en embarazo anterior

                   Multiparidad

                   Infección uterina

                  Placenta previa 89 %

                  Cesárea anterior o cirugías uterinas 73-77 %

                  Legrados uterinos 48 %

                  Abortos

                  Edad materna >35 años 45-50 %

                  Multiparidad 66 %

                  Aumento de α-feto proteína y β -HCG

                  Antecedentes de endometritis

                  Ablación endometrial

                  Radiación uterina

                  Tabaquismo 41 %

Signos y Síntomas:

 Alumbramiento incompleto.

Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero y la placenta.

Aumento en la pérdida de sangre en tercer período de trabajo de parto.

Hematuria.

Inversión Uterina

En algunos casos puede haber dificultad respiratoria.

Complicaciones:

*La primera es la hemorragia profusa que sigue al intento de realizar el alumbramiento, que puede llevar a la inestabilidad hemodinámica llevando al choque y muerte si no se corrige la hipovolemia.

*El sangrado puede persistir después de la histerectomía por disminución de la coagulabilidad sanguínea combinada con el trauma de una prolongada manipulación.

*Otra complicación es la lesión de uréteres durante la histerectomía, más aun si es de urgencia por la placenta percreta y la necesidad de un rápido control de hemorragia masiva. Reconocida la lesión se puede corregir por reanastomosis o reimplantación según se requiera, con la ayuda del urólogo. *La lesión de vejiga, en el momento de disecar el segmento uterino durante la histerectomía puede ser reparada luego mediante sutura por planos.

*Otras complicaciones descritas son la coagulación intravascular diseminada, lesión intestinal y también la prematuridad.

Diagnóstico:

 *Ultrasonografía. El ultrasonido es una útil herramienta para el diagnóstico de acretismo placentario así como de sus distintas variantes en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Su uso en embarazos más tempranos aún no es concluyente. Finberb y Williams, establecieron en 1992, la utilidad de esta técnica de imagen; entre los criterios diagnósticos establecidos fueron: pérdida de la zona hipoecoica miometral retroplacentaria, adelgazamiento o disrupción de la serosa uterina hiperecoica y la interfaz con la vejiga, la presencia de masas exofíticas, presencia de una gran área      de sonolucencias placentarias.

 *Cistoscopia. El uso de cistoscopia como método diagnóstico para placenta percreta con invasión vesical no suele estar justificado, puesto que el ultrasonido tiene una mayor sensibilidad y especificidad.

 *Alfa-feto proteína fetal sérica materna. Actualmente se ha propuesto que existe una anormalidad en la interfaz placeta-útero, lo cual promueve una fuga de alfa-feto proteína fetal hacia la circulación materna.

 *Histología. Los criterios microscópicos para el diagnóstico de acretismo placentario es la ausencia de la decidua basal. Sin embargo su diagnóstico no resulta del todo fácil por la distorsión que ocurre en el momento del alumbramiento, salvo que se deje la pieza in situ y se realice una histerectomía y así se obtenga la muestra del tejido. En el caso de placenta increta o percreta el diagnóstico es más fácil y consiste en la presencia de tejido trofoblástico en el espesor uterino o en la estructura invadida.

Tratamiento:

*Manejo conservador. Es una medida que consiste en evitar la histerectomía, al menos en ese momento, y tratar de preservar la fertilidad. Existen diversas modalidades de manejo conservador, que incluyen:

    *Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos).

    *Resección del lecho placentario y su reparación.

    *Extracción y legrado obstétrico.

    *Empleo de medicamentos asociados a cualquiera de los anteriores puntos.

                  

Empleo de algún medio que cause isquemia (embolización, ligadura de vasos, etc.) del lecho placentario.

*Manejo expectante sin medicamentos.

 Dejar la placenta in situ y ligadura del cordón, con vigilancia periódica de la placenta mediante ultrasonografía, esperando que la placenta alumbre por su  propia cuenta o extraerla por histerectomía en el momento que se diagnostique hemorragia profusa  o infección. Otra medida consiste en la extracción  manual placentaria, seguida de exteriorización uterina, suturar el lecho placentario, masaje uterino, uterotónicos e inclusive legrado, para evitar la hemorragia profusa. Cabe mencionar que el curetaje puede favorecer en un nuevo embarazo el acretismo placentario.

*Manejo expectante con medicamentos.

Golan y cols, describieron el empleo de oxitocina inyectada directamente en el cordón umbilical posterior al   nacimiento del feto y esperar el alumbramiento. El uso de la oxitocina en estos estudios parece ser que ayuda al alumbramiento, sin embargo, la morbilidad no disminuye a comparación del uso de la extracción manual  placentaria.

El metotrexate  1mg/Kg; es un medicamento quimioterápico el cual se encuentra catalogado dentro del grupo de los antagonistas de los folatos. Su empleo en el acretismo placentario tiene como fundamento la efectividad en contra del trofoblasto proliferativo. Sin embargo, de forma más reciente se ha  argumentado que después del nacimiento del feto la placenta detiene su división y por lo tanto pierde su utilidad.

Cuidados de Enfermería:

Monitorización.

Identificar si persisten las Contracciones Uterinas.

Valorar si persiste el Sangrado Transvaginal.

Administración de oxitócina y verificar reacciones adversas.

Mantener las medidas de asepsia y antisepsia para realizar el alumbramiento artificial manual, en caso de no poder realizarlas por las causas expuestas, se prepara a la paciente para la realización de histerectomía total.

Cuidados Generales si se Requirió de una Transfusión Sanguínea.

Ultrasonido de control cada 2 semanas.

Mantener al paciente con hemoglobina superior a 11 mg/dl.

Valorar bienestar Fetal (Perfil Biofísico)